周贝柠 郑璇 周昌娥 殷莹 李莉
（湖北医药学院附属十堰市太和医院 湖北十堰 442000）
十九大报告中提出全面深化医疗改革，积极推进建立分级诊疗机制，区域医联体建设是切实解决百姓“看病难”问题的重要举措；以技术帮扶的方式，实行优质医疗技术资源共享；为探索非主营业务资源有效整合的方式，实行专科共建或专科联盟的发展模式，系列的医联体或医疗联盟，血液净化透析联盟应运而生。血液净化透析联盟是由具有肾病内科及血液透析中心的医院为主导、拥有先进的诊疗技术和诊疗设备、具有管理人员的诊疗体系、拥有丰富的血液净化治疗临床经验及规范化操作、可高标准高质量地开展血液透析、血液滤过及血液灌流等治疗。为了实现医联体上下贯通的互动衔接机制，构建更加完整的医疗服务体系，我们以信息系统为辅建立了一套血透联盟互联网+平台的标准体系，达到三级医院直接通过平台对社区血液净化中心的垂直管理，从而解决社区血透中心质量控制参差不齐、社区基层医护能力提升不足、医疗资源无法共享、分级诊疗实施困难等一系列问题。
1 背景目标
在中国，社区透析得到了有利的政策支持。我国2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》正式将血液透析纳入大病保险补偿政策的范围。2013年，大病医保进一步扩容，明确规定对于符合相关条件的贫困人群可以额外获得15%的民政医疗救助基金，合计报销比例不低于90%。2014年，国家卫计委医管局发布了《关于征求独立血液透析中心管理规范和基本标准意见的函》，对以下三个方面作出了显着的政策倾斜：①在建立透析中心的必需条件方面，不再将条件严格局限为拥有肾内科的二级以上医院，只要求10公里范围内有二级以上综合医院，并签订透析急性并发症服务协议就可允许建立透析中心；②对于独立透析中心的其他辅助科室，均可外包；③肾内科高级医师允许在独立透析中心多点执业等[1]。全国各地在政策的号召下，逐渐拉开了建设社区透析中心的帷幕。目前，我市的社区血透中心由2015年的6个逐渐壮大为16家。
2 实施过程
构建D2D+CQI线下常规血透联盟管理模式 亚专业组D2D（doctor to doctor）结合持续质量改进 (continuous quality improvement，CQI)工作方式：①定期亚专业组查房，以透析质量控制目标分成6组，循环进行，包括肾性贫血、慢性肾脏病矿物质与骨代谢紊乱、感染与营养、容量控制、血管通路、透析相关心血管并发症。②以CQI方式滚动进行医疗质量季度总结、评估及诊疗内容调整；③针对高危患者的不良事件加强防控和疑难危重症患者双向转诊；④其他辅助内容包括：根据透析需求，转诊下沉；人才梯队建设，进修医师专科培训；开展区级继教项目，医疗联盟团队集体培训，重点解决临床疑难问题；组织联盟单位医护患教育会，普及疾病知识，提高知晓率和依从性。[4]
3 成效评价
以社区血液透析中心维持性血液透析患者为例，我们选取患者自我管理水平为评价基准，应用(SMSH)量表，通过透析充分性、营养状况两个维度对互联网+平台入组患者进行评价。①透析充分性：采用KT/V值评价透析充分性，KT/V≥1.3则为透析充分性达标。Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，Ln是自然对数；R 是(透析后BUN)÷(透析前BUN)；t是1次透析的时间，用h表示；UF是超滤量，用升表示；W是患者透析后体质量，用公斤表示。②营养状况评估:通过检验血液中白蛋白浓度来评估营养状况。数据显示，应用血透联盟互联网+管理的入组患者透析充分性和容量状况均优于改善前，且优于对照组，营养状况改善效果尤为明显，包括体重、收缩压、舒张压、脉压差均与对照组相比差异，具有统计学意义。见表1。
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4 讨论
血透联盟互联网+平台的应用充分体现了以患者为中心，全面提升患者的就诊体验的思想，力求为患者提供“精”而“全”的医疗服务。构建血透联盟互联网+平台的另一目的是借助互联网实现医疗服务转型升级，即从以医疗机构和医生为中心的传统医疗模式转变升级为以医疗服务需求者为中心的新型医疗服务模式，从而达到医疗模式去中心化的目的，实现医疗信息准确到位，促使患者主动参与疾病的自我管理。充分利用“云大物移”等现代信息技术，将第三方服务资源有效整合，提高疾病风险的前瞻性，变被动医疗为主动医疗，以慢性肾病患者的多种医疗需求为中心，提供全方位、个性化的精准健康管理。
5 小结
应用互联网+平台对血透专科医联体或联盟实现线上与线下无缝隙结合的垂直化管理，在其他专科医联体的体系构建过程中有借鉴意义，对专科发展与分级诊疗起到了“四化四同”的作用：科室管理同质化、业务指导信息化、专科帮扶垂直化、学科发展多元化；思想同心、目标同向、行动同轨、落实同步。
