陈刚

临床上每每见到，患者在住院期间调整好的胰岛素剂量，出院后突然感觉不管用了，于是根据自测血糖，逐渐加量。最终导致胰岛素剂量越来越大，体重越来越重，而血糖仍然一如既往的高低不一。

前一段时间来住院的患者中，就有3位糖友出现这样的情况。胰岛素注射量从起初的30单位左右都增加到了每天80单位以上，糖化血红蛋白仍然8%以上，体重均增长了很多，一位阿姨竟然涨了15公斤，腰围突出，典型的中心性肥胖。阿姨说：“我们单位还有两位老糖也是这样。”

究其原因，主要是观念错误。主要表现在：1.饮食观念错误；2.不分析血糖高原因就擅自加用胰岛素。

患者住院前血糖都较高，住院后给予胰岛素强化治疗，此时的胰岛素剂量因为糖毒性的原因，剂量一般都比较大，随着糖毒性改善，胰岛功能部分恢复，很多患者在起始胰岛素治疗后的2～4个月内，剂量是应该越打越少的。如果不能及时减少胰岛素剂量，低血糖风险就会增加。这种现象是基于住院期间“医院规范餐”和对应的胰岛素剂量而假设的。

轻度的低血糖反应，在患者出院后是很常见的，主要就是减少胰岛素剂量的原因。但是，很多患者把这种有饥饿感低血糖反应的罪过，加到了住院期间“规范化医院餐”的头上，其实医院的饮食安排都是营养师根据患者身高体重和一般运动来制定的，于是增加饮食摄入就成了患者出院后最常见的处理方式。的确，患者多吃一些食物后，症侯就消失了。但是，患者的饮食增加，绝对不是15克糖的问题，过多的进食导致饥饿症状消失的同时，血糖也随之升高。

血糖高了，就加药！加药就增加了饥饿感发生的机会，然后就是再加餐……恶性循环，其结果就是：血糖并不理想的同时，胰岛素剂量增加很多，体重月增数斤。

那应该怎幺做呢？根据身高体重和运动安排，重新规划饮食问题，启用我曾经讲过的“体重管理三角”和“血糖管理三角”，如果血糖时常偏低，是减少胰岛素剂量，而不是加餐。在这里，监测体重和监测血糖同等重要。

当然，胰岛素还有促进食欲的作用，对于饮食欲望控制力欠佳的糖友更需要引起注意，必要时，可以增加二甲双胍等有一定抑制食欲作用的药物。

我们对文章中开始提到的那位阿姨的治疗建议是：1.医院规范饮食，再次纠正理念；2.加用二甲双胍，逐渐加量；3.胰岛素剂量直减50%。后来她的血糖慢慢就稳定了。出院时，胰岛素每天36单位，比住院前减少了50单位。