◎文/首都医科大学附属北京安贞医院心内科急诊冠脉病区 祖晓麟 高海

慢性心力衰竭是冠心病等各种心血管疾病进展的终末阶段。流行病学调查结果显示，我国心力衰竭患病人数约890 万，且患病率处于持续上升阶段。随着人口老龄化进程的加速和心血管疾病诊疗技术的不断进步，心力衰竭患者带病生存时间延长。然而，我国目前的医疗模式缺乏对患者预后康复的有效管理，心力衰竭的治疗占用了大量社会医疗和卫生资源，已成为重大公共卫生问题。

心脏康复是一种循证干预，现代心脏康复指应用多种协同的、有目的的干预措施，进行康复评估，开展健康教育，指导心血管疾病患者开展运动训练，转变不合理的生活方式，保持心理、睡眠健康，规律服药，定期监测各项指标等，矫正患者的危险因素，预防心血管事件的发生，改善患者生活质量，促进患者回归正常的家庭及社会生活。目前，以运动为核心的心脏康复作为预防或逆转慢性心力衰竭的重要战略，已被国内外各大指南作为Ⅰ类证据推荐。早期研究发现，心力衰竭患者进行运动锻炼会增加病情恶化风险，故一般不鼓励患者参加常规体育活动。但近期研究发现长期卧床和（或）不活动反而会增加患者的病情恶化风险，而体育锻炼和体育活动能安全有效地改善患者的预后。因此，心脏康复是心力衰竭患者规范临床管理的重要部分。

心脏康复的管理共有五大处方，包括药物、运动、营养、心理睡眠和戒烟。

药物处方：药物治疗是心脏康复的重要方面。对于合并冠心病的心力衰竭患者，目前已经形成了规范的二级预防药物，如抗血小板药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β 受体阻滞剂和他汀类降脂药等。

运动处方：科学运动是心脏康复管理的核心。常见的康复评估方法有六分钟步行试验、平板负荷试验和心肺运动实验，其中心肺运动实验是康复评估的金标准。通过心肺运动实验测出的无氧阈水平的运动是最佳的运动强度。目前，心脏康复的运动强度建议为最大运动强度的50%～80%；每周运动3～5 次，每次运动20～40 分钟，建议每天都进行运动。

通过康复评估为患者制定规范的运动处方内容，包括运动方式、运动强度、运动时长、运动频率以及注意事项。目前，推荐的运动方式主要包括有氧训练、抗阻训练、呼吸训练、平衡性训练和柔韧性训练等。其中，有氧运动包括走路、跑步、游泳、骑车、固定踏车和平板等，目的是增加心脏的容量负荷，从而改善心脏功能。抗阻运动主要包括俯卧撑、哑铃、杠杆、运动器械以及弹力带，目的是增加肌肉的力量和肌肉的耐力，增加心脏的压力负荷和血流灌注，最终增加心肌氧供。而柔韧性训练主要通过拉伸肌肉和韧带，从而缓解情绪、增加关节活动度，并且预防腰背痛的发生。平衡性训练主要有徒手、平衡垫和器械等方法，通过提高平衡能力，从而提高日常活动能力，并且减少跌倒的发生风险。

营养处方：营养也是影响心力衰竭患者预后的重要因素。进食过多的能量、饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、反式脂肪酸等,会显着增加冠心病等心血管疾病的发生风险。科学合理的营养处方能有效地降低心血管疾病的发生风险。对于慢性心力衰竭患者，营养处方中应保证优质蛋白质占到总蛋白的1/2～2/3；每日液体量为1000～1500 毫升，尽量选择高能量密度的食物；钠盐的摄入最好每日不超过3 克；保证充足的钙、镁、维生素等摄入；注意少食多餐，建议进餐5～6 次/天；保持戒烟和戒酒。

心理睡眠处方：心理问题筛查也是心脏康复的重要内容。在临床诊疗中，建议采用简短的三问题法进行初筛。三个问题分别是：①是否有夜间睡眠不好，并且明显影响白天的精神状态或必须用药辅助睡眠？②是否有心烦意乱，对既往曾经感兴趣的事情却失去了兴趣？③是否存在明显身体不适，但多次身体检查都未发现原因？如果上述的三个问题筛查中有2 个及以上给予肯定答复，或发现合并有其他心理问题线索，可应用相关量表进一步评估。如果精神症状存在超过1 个月或精神症状已经引起明显的生活紊乱，可适当在医生指导下使用抗抑郁焦虑药物进行治疗。治疗过程中，需要根据量表分值变化，监测观察药物治疗的效果，评估是否需要加大药量或换用其他药物。

戒烟处方：戒烟处方人群的适应证主要包括：①心血管疾病一级预防人群：对20 岁以上的成人，评估吸烟情况，并强烈建议戒烟；②心血管疾病二级预防人群：所有合并冠状动脉粥样硬化和外周血管动脉硬化的患者，评估吸烟情况，并强烈建议戒烟；③需要戒烟的疾病人群：进行经皮冠状动脉介入治疗、冠脉旁路移植术的患者，以及合并慢性稳定性心绞痛、不稳定型心绞痛或心肌梗死和外周血管疾病的患者。戒烟处方开具前，还需要评估是否存在烟草依赖及依赖程度。针对合并烟草依赖的患者，常用的干预措施包括治疗心理依赖、药物治疗、随访计划和复吸处理以及分层管理等4 个方面。其中，一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮等。

心脏康复对于慢性心力衰竭患者控制血压、血糖和改善血脂代谢状况都有积极的作用。心脏康复管理是改善慢性心衰患者心肺功能、提高运动耐量和日常活动能力的重要手段，可以有效改善心脏功能，提高心力衰竭患者的运动能力和生活质量。心脏康复需要理念的转变以及患者的配合和坚持，医护人员在日常的诊疗及护理工作中应当将康复理念渗透入健康教育中，提高患者的主动康复理念。患者在落实运动处方的过程中需要配合医院良好的随访体系，促进患者坚持长期居家康复运动并形成良好的运动习惯。

我国心脏康复事业任重道远，目前中国尚未具有成熟的康复模式，需要在实践中不断摸索前进发展。随着远程医疗的快速发展，将进一步改善患者和医生之间的沟通效率，提高患者心脏康复服务的参与度，最终改善心脏康复效果，使心力衰竭患者拥有更高质量的生活。