陆基宗

【临床病案】

患者80多岁，中年时患上慢性肾炎，因治疗不佳而致肾功能不全；几年前因反复慢性肠炎而长期服用价廉的磺胺甲基异恶唑（SMZ）……不久前发生病危，诊断为慢性肾衰竭和尿毒症，危在旦夕！

老年人脏器功能衰退

高龄老人的肾脏因生理性功能衰退，其重量、肾单位的数量和大小、肾血流量、肾小球的滤过率均有明显下降，肾脏的代谢和排毒功能明显降低。从25～80岁，肾小单位减少40%多，肾小球透明变性、硬化、基底膜增厚，40岁以后肾小球滤过率逐年降低。

肾功能下降，明显影响到药物的排泄，使血药浓度升高、药物半衰期延长，这反过来又将加重药物对肾脏的损害；加上老人体弱多病，抵抗力下降，常年用药、联合用药，更易对肝、肾造成损害。

长期大量用磺胺可致药源性肾病

肾脏是人体重要的解毒和排泄器官，绝大多数药物（特别是磺胺药类）最终都是通过肾脏随着尿液排出体外。在磺胺药的排泄过程中，经过肾脏的过滤和“浓缩”作用，磺胺药本身和其代谢产物乙酰磺胺在尿液浓度可达血浆浓度的80～100倍，这幺高的浓度对老年人肾脏的伤害和破坏就可想而之。故老人长期、大量用磺胺药，不但可导致泌尿系统结晶和结石，引起结晶尿、血尿、尿路阻塞和尿闭等副作用，而且会导致药源性肾病，表现为双下肢水肿、尿频尿急、无菌性脓尿或血尿和肾功能不全，严重者将致肾衰竭和尿毒症！

实际上，磺胺类药物本身就有多种不良反应。

较为常见的是过敏反应，主要表现为药疹，包括渗出性多形红斑、光敏性皮炎和药物热；严重者可出现致命的剥脱性皮炎。值得警惕的是，有些患者易出现某些部位固定性药疹，特别是生殖器发红、起疱等。血液系统可出现粒细胞减少症、再生障碍性贫血和溶血性贫血、肝肾损害，严重者可发生急性肝坏死，及血尿、结晶尿和管型尿等。此外，少数患者还会有关节及肌肉疼痛等反应。

老人用磺胺药8注意

1.原有肝脏损害者：用药后可发生黄疸、转氨酶升高和肝功能减退，严重者可能发生急性肝坏死，故应禁用磺胺药。

2.原有肾功能减退者：用药后可致失水、休克、闭尿和血尿等，更易导致肾损害，严重者可致肾衰竭。

3.老年人用磺胺药物时更要严格掌握适应症和禁忌症，权衡利弊，谨慎使用，肝肾功能受损者尽量禁用。

4.应在医师药师指导下谨慎用药，用药期间适当多饮水，以防泌尿道结晶。所谓“适当”，是因为对老人来说，多饮水会加重心、肾和血压的负担，诱发危险！故用药期间应密切注意心、肾和血压方面的变化。

5.服用磺胺药应“首剂加倍”，待急性期过后，还应坚持服药3～4天方能停药，否则可致“病情反跳”。

6.必要时可服碳酸氢钠或苏打水，以碱化尿液，防止尿路结石和肾损害。

7.老人用药，应严遵医嘱，认真阅读药品说明书，了解相关注意事项，不应“超剂量”用药。“是药三分毒”，药物的效果与毒性就在“剂量大小”的差异之间，否则将增加毒副作用，严重者危及生命！

8.服用磺胺药3周以上，会影响到肠道合成B族维生素，需注意补充。补充B族维生素有两种办法，一是口服B族维生素，二是在饮食上进行调节，可在多吃粗粮、新鲜果蔬和豆类的同时，适当吃点肉鱼。

【药师解析】一是磺胺药物能杀灭人体肠道内正常的微生态菌群，造成人体内菌群失调，特别是抑制大肠杆菌的生长，从而妨碍B族维生素在肠道内合成；二是长服磺胺药会产生胃肠道刺激反应（如恶心呕吐、腹胀腹泻等），妨碍维生素吸收，特别是老人和小儿，故需格外谨慎。