☉阆中市人民医院 邢 聪
你有没有看过好莱坞着名的惊悚电影《Awake》（中文名为《夺命手术》）？电影讲述的是男主角克莱在做心脏移植手术时，虽然接受了麻醉，但意识非常清晰，于是听到了医师杰克与护士萨曼莎的密谋，最后留下了严重创伤后应激障碍（PTSD）的故事。
这种全身麻醉下的患者在术中有意识，并且在术后可以回忆术中相关事件场景的状态，叫做术中知晓。与术中唤醒不同的是，术中知晓是被动发生的，患者被全身麻醉时却存在清醒或者相对模糊的意识，而医生在为患者动手术的时候并不知情，可能只有患者知道自己是清醒的，他能感觉到扯拽感、缝合感、麻痹和窒息感，有的患者甚至可以感觉到疼痛，这种极度恐惧感往往对患者造成心理影响。
术中知晓的程度分为5个级别：0级，无知晓；1级，仅能感知听觉；2级，感知触觉；3级，感知疼痛；4级，感知麻痹；5级，感知麻痹和疼痛。研究表明，69%发生过术中知晓的患者会遗留不同程度的PTSD。严重的术中知晓可能发展成为术中知晓相关创伤应激紊乱综合征，这会对患者的心理造成严重的冲击，影响其今后的生活、工作、学习，甚至会引起患者性格上的改变。
那幺，如何判断患者发生了术中知晓呢？通常，医生会对患者询问以下几个问题：你在手术室入睡前记起的最后一件事是什幺？你清醒后记起的第一件事是什幺？你能记起术中发生的任何事情吗？你做梦了吗？手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什幺？如果患者能回忆起从麻醉诱导到麻醉结束意识恢复间发生的任何事情即可确定发生了术中知晓。但术中知晓的记忆可能延迟，有约1/3的患者是在术后1～2周才报告。所以术中知晓的调查应包括术后第1天和1周左右的2个时间点。
近年来，全身麻醉术中知晓引起愈加广泛的关注，源于欧美国家发生的多起相关的诉讼索赔、患者自杀等。有统计显示，全麻手术术中知晓率为0.1%～0.2%，而在心脏手术、剖宫产术和创伤手术中，术中知晓风险更是高达1%。
全身麻醉中的术中知晓是非常值得重视的医学和社会问题，但其发生的原因和机制还没有得到十分清晰的解释。目前认为术中知晓史、药物滥用史、手术类别、血流动力学障碍等，均为术中知晓的危险因素。长期吸烟、酗酒、吸毒或严重肥胖的患者对麻醉药的敏感度也比其他人小，更易出现术中知晓。此外，术中麻醉药用量不足导致的麻醉深度过浅，是87%术中知晓的诱因。因为部分患者对某种麻醉药物的阈值比较高，正常用量可能不足以使其丧失意识，有的手术有大出血风险，麻醉医生会尽可能减少可能使血管扩张的麻醉药剂量来保证患者的安全。但要注意，加深麻醉不能有效预防术中知晓，而麻醉过深同样会带来一系列安全问题并导致其他并发症的发生，增加术后病死率。
但患者也没必要因术中知晓和麻醉过深而排斥麻醉。一方面，麻醉医师会在术前对患者身体的基本状况进行全面检查并评估，确定患者是否适合接受麻醉以及在手术中的具体耐受力，以此为参考确定最合适的麻醉方案。另一方面，现在有很多手段用于术中麻醉深度的监测，比如基于脑电图（EEG）的监测技术，包括脑电双频指数（BIS）、麻醉意识指数（Ai）、小波技术、熵（Entropy）、听觉诱发电位（AEP）、Narcotrend、患者状态指数（PS）和脑状态指数（CSI）等，这些既可预防术中知晓，也能避免过度抑制。
