崔永亮
牛大爷初次在门诊找我看病时，仅仅是因为心前区出现几秒钟的不适。但当时我还是从心电图中发现一些端倪，收住院后进一步查的“肌钙蛋白”也是轻度升高，心脏彩超更是提示“节段性室壁运动异常”（冠心病心梗后的表现）。因为身体一直很好，每天坚持打球，起初牛大爷和家人对“需要进一步检查”的建议都很抗拒。经过我的反复解释和劝说，最终牛大爷还是做了冠状动脉造影，结果既在我的预料之中，又超乎我的判断：最严重的左主干+三支病变！我们立即给牛大爷安排了冠状动脉搭桥手术。
提到冠心病，很多人第一时间想到的往往就是心绞痛！但冠心病患者不一定都有心绞痛的症状，正因为如此，许多心肌缺血患者会因为过于“沉默”的症状而忽略病情。这部分患者如能及早进行相关检查，还是可以发现冠心病的线索。临床将这种冠心病归于一个独特的类别——无症状心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI），也称为无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血。虽然没有症状，但冠脉病变可能已经很严重，患者发生猝死的风险很高！因此，无症状心肌缺血又被称为“沉默的杀手”！
哪些人要警惕无症状心肌缺血呢？根据临床统计，60岁以上的老年人、冠心病合并糖尿病、高血压、心肌梗死后、冠脉搭桥术后的患者和长期精神紧张者，均属于SMI的高危人群。建议这部分人群定期做一个24小时动态心电图，它是发现SMI患者心电图变化的重要法宝。此外，心脏彩超、心肌酶监测以及心肌核素和冠脉CTA都可用来筛查无症状心肌缺血。
一旦确诊无症状心肌缺血，严重的患者需要进一步行冠脉造影检查明确狭窄情况，以便后续行支架治疗或者搭桥手术。对于冠脉狭窄程度较轻的患者，可根据检查结果加用冠心病二级预防药物。
>>扩展阅读 冠心病二级预防之“ABCDE”
各指南将冠心病的二级预防总结为“ABCDE”5大原则，并强调缺一不可。
A：长期服用阿司匹林
目的是抗血小板凝集和释放，预防动脉硬化形成，延缓冠心病的进一步发展。对于确诊冠心病的患者，若无禁忌证（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），均应长期服用阿司匹林80～100毫克/天。
B：应用β-受体阻滞剂及严格控制血压
高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高，发生冠心病或冠心病复发的机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病的复发。因此，血压≥140/90 mmHg的患者要接受降压治疗，首选β-受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。
C：坚持使用他汀类药物，并戒烟
血脂紊乱一方面会使血液黏稠，供应脑的血液量减少，另一方会损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。因此，冠心病患者应该在医生指导下使用他汀类药物来调节血脂水平，并做到不吸烟。
D：控制饮食和糖尿病
糖尿病会导致脂质代谢异常，给冠心病的形成创造条件。因此，所有冠心病患者在病情稳定后应注意饮食控制，饮食控制无效者要在医生指导下使用降糖药物。
E：适当锻炼身体
适当锻炼可增加脂肪消耗，减少体内胆固醇沉积，提高胰岛素敏感性，对预防肥胖、控制体重、增加循环功能、调整血脂和降低血压、减少血栓均有益处，是防治冠心病的积极措施。
