■齐成涛 何艳霞（.淄博市中西医结合医院； 淄博市职业病防治院）

肩痛不等于肩周炎。临床资料表明，44%—55%的肩痛患者主要是肩关节外侧疼痛，疼痛多发生在肩关节外展60°—120°，其原因就是冈上肌功能紊乱。

冈上肌功能紊乱原因与发病机制

冈上肌功能紊乱多见于职业运动员，肩关节过度使用可导致冈上肌的损伤，如铅球、标枪、排球、摔跤及举重等运动员。肩部慢性损伤由冈上肌位置决定，冈上肌位于肩峰下面，肩峰下的间隙或冈上肌出口减小会导致肩峰摩擦冈上肌肌腱，从而出现肩部的慢性损伤。运动时肩关节极度外展并转肩，冈上肌既要维持横向的稳定性，又要转动肩关节，而此时肱骨头的运动方向从向前向上到向内向下，极易导致肌腱损伤。再加上极度外展肩关节状态下肩峰与冈上肌肌腱的紧贴，容易产生摩擦和撞击。

冈上肌功能紊乱的临床表现

冈上肌损伤常有局限性压痛、抗阻痛、肿胀和活动受限等症状，表现为投掷或做转肩动作时出现肩部外侧疼痛，肩峰下肱骨大结节处有压痛和肿胀，肩关节主动外展启动困难，60°—120°可出现疼痛弧，被动外展疼痛减弱。冈上肌肌腱完全断裂时会出现局部剧痛，伤后12 小时疼痛可缓解，随后疼痛加重可持续4—7 天。

冈上肌功能紊乱的诊断

冈上肌功能紊乱患者多有肩部外伤、劳损病史，可通过一系列体格检查加以诊断，特殊试验检查如空罐试验、满罐试验阳性提示冈上肌损伤。影像学检查首选肩部磁共振，可更清晰直观地显示肩周软组织情况；肩关节关节镜是肩袖损伤诊断的金标准，可直接观察肩部结构的病理改变。

冈上肌功能紊乱的治疗

1.冈上肌撕裂60%以上者，应考虑手术修复。冈上肌撕裂后病理变化为局部的水肿、渗出、纤维化，冈上肌肌腱的弹性下降和冈上肌出口的间隙变小，易导致冈上肌肌腱的反复摩擦。

2.小于40%的撕裂可以应用保守治疗。保守治疗遵循PRICE 原则，针对不同症状可有以下不同治疗方法：口服药物、封闭治疗、PNF 技术-保持放松和物理因子治疗（如水疗、冷疗、TENS 疗法），此类方法可以缓解肩关节疼痛；肌肉牵伸技术、深层肌肉按摩、关节松动技术、PNF-放松技术等方法，可增加肩关节活动力度；PNF 动态反转技术和PNF 等张组合技术、弹力带训练等方法可以增加肩关节的肌力与耐力。

3.居家训练应遵循循序渐进、无痛原则。针对不同症状可选用以下方法：（1）将弹力球放在痛点与墙面之间，身体重心压在痛点上做肌肉的横向按摩，此方法可以缓解紧张的肌肉。（2）双手十字交叉上举训练：要求疼痛侧拇指在上，肩关节前伸，肘关节伸直，肱骨必须外旋，做上举动作，此方法可以扩大肩关节被动的活动度；（3）去除重力情况下摆肩：要求健侧手扶桌子支撑身体体重，屈曲髋关节，腰背部伸展，疼痛侧肩带充分前伸，在此基础上完成肩关节前后、左右摆动。（4）手指爬墙训练：健侧手握住受限侧手辅助其爬墙，或者双手爬墙，此方法可以使受限肩关节从辅助运动过渡到主动运动。（5）冈上肌肌力训练：应用弹力绳做肌肉的向心性收缩，采用渐退抗阻力的训练方式，训练分为4 组，以第1 组为100%的训练量，其余3 组依次减少25%的训练量。

此外，需要注意冈上肌训练时肩关节外展角度不宜过大。原因是0°—30°肩关节外展主要是冈上肌在发力，随着角度的增大，外展功能逐渐被三角肌中束所替代。