顾瑞平 周旻

我们可以把眼球壁比喻成一个掏空的西瓜，表面翠绿的皮可以看作是眼球表面最菲薄的球结膜，里面质地很硬很厚的白色的西瓜壳像我们的白色的巩膜壳，其里面一层软软的红色的西瓜瓤就可以比作我们的葡萄膜。葡萄膜是眼球壁的中层组织，它富含色素，能够让眼球形成一个暗室环境，让光线在暗室内完美成像。同时，葡萄膜是人体血流最为丰富的器官，为视网膜提供充足的氧气，是视网膜赖以生存的土壤。

临床上，医生把位于葡萄膜的炎症统称为葡萄膜炎。葡萄膜有丰富的毛细血管网，随血液循环的病原体在此有较多停滞机会；抗原抗体复合物易于沉淀；葡萄膜内的色素本身又是容易发生自身免疫反应的一种自体抗原组织，这些特点都是葡萄膜易于发生炎症的原因。

临床上，葡萄膜炎分为很多类型。比如，按照病因可将其分为感染性和非感染性葡萄膜炎，前者包括细菌、真菌、病毒以及寄生虫等引起的葡萄膜感染；后者则包括特发性、创伤性、自身免疫性、风湿性疾病伴发的葡萄膜炎等类型。临床医生口述的“葡萄膜炎”多半是指非感染性的葡萄膜炎，而对于感染性的葡萄膜炎，会具体到特定的病原体，比如细菌性眼内炎、真菌性眼内炎、眼弓蛔虫病等加以区分。另外，还可根据累及的解剖位置将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。不同类型的葡萄膜炎，其临床症状、治疗方案以及疾病预后等方面的差异都很大。

小王虽然懂了什幺是葡萄膜，也知道什幺是葡萄膜炎了，但不明白自己为什幺会得葡萄膜炎。他觉得自己平素身体健康，虽然工作辛苦，但尚且不到废寝忘食的地方，是不是因为整天对着电脑工作，或者跟刷手机刷太久有关系。

葡萄膜炎好发于中青年人，目前尚缺乏足够的证据证明过多的屏幕终端使用跟葡萄膜炎的发生有直接的关系。那幺葡萄膜炎的高危因素到底是什幺呢？临床上约一半的葡萄膜炎患者伴随有全身免疫性疾病，也就是说葡萄膜炎最高危的因素就是免疫性疾病。因此，对于葡萄膜炎患者，眼科医生总是会追问其全身的情况，探寻伴随免疫性疾病的可能性。比如眼科医生会问：全身有没有风湿性疾病、关节会不会经常痛、会不会经常腰痛、嘴巴或者生殖器有没有反复发生溃疡等，很多乍听跟眼睛毫不相干，实则有着密切关系的各种问题。

小王回答因为上班需要久坐，所以有点腰痛，其他都还好。医生告诉小王，年轻人腰痛不能大意，尤其是伴随葡萄膜炎，建议到风湿科评估一下全身情况。在眼科医生跟风湿科医生的协作下，小王最终被确诊为强直性脊柱炎相关虹膜睫状体炎。因此，对葡萄膜炎患者，眼科医生不仅仅会给患者进行眼科检查，还会进一步完善抽血、拍片子，对患者全身风湿指标进行评估，必要的时候还会建议患者去风湿科会诊。

不同类型的葡萄膜炎，其临床症状千差万别；起病的急缓，临床症状也不一样。像小王这样急性起病的前葡萄膜炎，是临床上最为常见的一种类型，因为急性起病的眼睛充血、流泪、畏光、眼球深部的钝痛感，会促使患者及时就医。而慢性起病的葡萄膜，一般不容易提起警惕，往往表现为缓慢的视力下降或者逐步加重的黑影。甚至部分患者是在体检的时候才发现自己患有葡萄膜炎。因此，当您眼睛出现持续且逐步加重的视力下降及眼前黑影时，建议尽快去医院体检。

在葡萄膜炎的诊疗过程中，首先应查明病因。在病因治疗的基础上，综合使用散瞳剂、非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂等。由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，应在医生的指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

常用的有：

（1）睫状肌麻痹剂，即散瞳药物，一旦临床诊断确立，医生会立即应用散瞳药使瞳孔散大，解除睫状肌及瞳孔括约肌的痉挛，减轻充血、水肿及疼痛，防止或解除虹膜粘连，常用的药品有阿托品、托吡卡胺等。

（2）糖皮质激素，是葡萄膜炎的主要治疗药物，治疗初期，炎症仅局限于前葡萄膜炎时，医生会建议使用糖皮质激素滴眼液，如果局部适用滴眼液治疗无效，医生可能会建议辅助局部注射药物；若局部用药不能控制病情，或者一开始就表现为症状严重者，医生多建议口服或者静脉注射糖皮质激素。需要提醒大家的是，用药期间，应密切观察有无不良反应，因为长期用糖皮质激素，可能会出现骨质疏松、白内障、青光眼及血糖代谢紊乱等。

（3）非甾体抗炎药，可以对抗葡萄膜炎相关的炎症介质，起消炎作用，如双氯芬酸钠、吲哚美辛等滴眼液治疗。一般不需要口服治疗。

（4）免疫抑制剂，若为激素难以控制的葡萄膜炎，医生会建议使用免疫抑制剂来抑制炎症反应，常用的免疫抑制剂有苯丁酸氮芥、环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，在使用此类药物过程中，应该定期抽血检查，检测肝肾功能有无损害。有时候医生会建议联合使用糖皮质激素类药物，特别是葡萄膜炎反复发作者、伴有全身病或者炎症难以控制者。

（5）生物机制，随着药物的进展，生物制剂的出现给葡萄膜炎的患者带来新的治疗手段。对于难治性的葡萄膜炎患者，可以单独或者联合生物制剂进行治疗。

除了药物治疗，必要的时候葡萄膜炎也可以通过手术进行治疗。葡萄膜炎可引起玻璃体混浊、变性，造成视物模糊，严重时可牵拉视网膜引起视网膜脱离，导致视力严重下降，这时候医生会建议进行玻璃体切除手术。

小王的葡萄膜炎是所有类型葡萄膜炎中疗效最好、见效最快的前葡萄膜炎（又称虹膜睫状体炎），因此短时间内的局部激素、睫状体麻痹剂就能迅速地缓解症状和控制眼部炎症，且通常不会对视力产生严重影响。而其他类型的葡萄膜炎，就没有这幺幸运了，往往需要全身糖皮质激素、免疫抑制剂甚至是生物机制才能控制眼部的炎症，而长期眼部炎症的存在，会对视力产出不可逆转的损伤。葡萄膜炎如果治疗不及时，会有诸多的并发症，比如角膜带状变性、白内障、青光眼、黄斑水肿、视网膜脱离等，会对视功能造成严重损害。总而言之，葡萄膜炎的治疗，我们建议“早诊断、早治疗”，尽快把眼部炎症控制住，才能有更好的视力预后。

医生最后提醒小王，像他那样伴有全身风湿性疾病的葡萄膜炎患者，全身的风湿免疫治疗不仅仅可以有助于眼部炎症的控制，还可以减少眼部葡萄膜炎的复发以及症状反弹。因此未来的时间，小王需要定期到风湿科进行强直性脊柱炎的评估，且需要听取风湿科医生的建议，必要时进行全身风湿治疗。