王振磊

糖尿病患者由于血糖升高，破坏周围神经系统，发生心肌缺血时并没有明显的心绞痛发生。因此，汪女士只是感觉到不舒服，并不像一般心绞痛那幺难受。这种无痛性心绞痛更加隐匿，容易被忽视或误诊。这不仅增加了诊断的复杂性，还提高了患者发生其他严重并发症的风险。因此，识别和防范这一“隐形杀手”的重要性不言而喻。

心绞痛是一种由于心脏肌肉供血不足引起的胸痛，通常表现为胸部压迫感、闷痛或烧灼感，可能会放射到颈部、下巴、肩部或背部。这种疼痛通常在体力活动或情绪激动时出现，休息或使用硝酸甘油后可以缓解。然而，无痛性心绞痛在心肌缺血发作时，患者并不会感受到明显的不适。这种病症往往在体检或筛查其他疾病时被发现，而患者的心脏实际上已出现严重的缺血和冠脉狭窄。

那为什幺会感觉不到“痛”呢？心脏的感受器和传入神经在对心肌缺血的感知中起着至关重要的作用。当这些感受器功能失调或传入神经的病理改变出现时，患者可能不会感到疼痛或不适。多种因素会使感受器和传入神经发生这种病理改变。首先，年龄是无痛性心绞痛的主要风险因素，尤其是对于50岁以上的男性和绝经后的女性。血管老化和心脏衰老都可能增加发病的风险。其次，吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病和家族史也是重要的危险因素。这些因素可以单独或共同作用，导致冠状动脉狭窄或堵塞，从而影响心肌的供血。特别是当这些因素多种多样且同时存在时，无痛心绞痛的风险会显着增加。此外，不良的生活习惯也不容忽视。缺乏锻炼、高盐高糖的饮食、过度饮酒和长时间的精神压力都可能成为诱发无痛心绞痛的隐形推手。

“无痛”这个词可能让人误解为患者不会感到任何不适，然而事实并非如此。无痛心绞痛的临床表现多种多样，甚至包括一些常被忽视的轻微症状。例如，患者可能会感到疲惫、呼吸困难或出现心悸。有些患者可能会出现消化不适、恶心或出汗过多，这些都可能是心脏供血不足的间接表现。此外，由于该病症的隐匿性，患者往往在进行剧烈运动或处于极度压力的情况下才可能暴露出问题，如突然晕厥或出现严重心律失常。在糖尿病患者中，无痛心绞痛的临床表现更为复杂。由于神经受损，糖尿病患者可能完全没有症状，这进一步增加了诊断的难度。

无痛心绞痛的诊断具有一定的挑战性，主要因为缺乏典型且明显的症状。然而，结合患者的临床表现、病史、实验室检测以及影像学检查，有助于识别和诊断无痛心绞痛。

1.病史询问和临床表现

病史询问是诊断无痛心绞痛的关键步骤。医生需要详细了解患者的个人病史和家族病史，包括是否存在吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病等危险因素。此外，医生还需关注患者的临床表现，如疲劳、呼吸困难、心悸等，虽然这些症状可能较为微妙，但却可能暗示心脏供血不足。

2.实验室检测

实验室检测可以帮助医生评估患者的心肌缺血程度以及相关并发症的风险。例如，血液检测可以测定心肌酶和肌钙蛋白的水平，这些标志物的升高可能意味着心肌组织的损伤。此外，血脂、血糖、血压等指标的检测也有助于评估患者的危险因素。

3.心电图检查

心电图（ECG）是诊断心脏疾病的重要工具。在无痛心绞痛的情况下，心电图可能在静息状态下显示正常，但在负荷（例如运动）后可能出现ST段下降或T波倒置等改变，这些都可能是心肌缺血的表现。

4.心脏压力测试

心脏压力测试，如运动步态心电图或药物负荷心电图，旨在模拟心脏在压力状态下的反应。在这些测试中，如果出现心电图改变、血压反应异常或心律失常，都可能暗示存在心肌缺血。

5.影像学检查

冠状动脉造影是直接观察冠状动脉狭窄或阻塞情况的金标准。然而，由于其侵入性，通常只在可疑心绞痛患者的诊断和治疗中使用。非侵入性的影像学检查，如冠状动脉CTA、核素心肌灌注成像（SPECT）以及心脏磁共振等，可以提供冠状动脉病变以及心肌缺血的信息，有助于无痛心绞痛的诊断。

无痛心绞痛的诊断需要综合运用上述方法，以进行全面的评估。在一些情况下，可能需要多次检查和长期随访才能明确诊断。

预防始终比治疗更为重要，对于任何心血管疾病，包括心绞痛，生活方式的改变总是处于预防措施的核心位置。推荐高危人群应该建立的生活方式包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，心理压力管理是防治心绞痛的一个重要方面。心理因素，尤其是长期的压力和焦虑，已经被证明与心血管疾病有密切的关联。因此，心理干预措施，如认知行为疗法、冥想和深呼吸练习，可能对缓解心理压力并因此降低心血管风险有所帮助。适量运动也是防范心血管疾病的有效途径。研究表明，每周150分钟的中等强度运动可以显着降低心血管疾病的风险。

预防心绞痛，还应该降低胆固醇水平和控制高血压。建议采用药物和饮食双管齐下的方法来控制这些危险因素。血压和胆固醇的定期检测，对于评估治疗效果和调整治疗方案来说，也是不可或缺的。

对于已经诊断出心绞痛的患者，早期干预是关键，抗血小板药物如阿司匹林，已经在预防心血管疾病方面表现出较好的效果，钙通道阻滞剂和β-受体拮抗剂有助于扩张冠状动脉，改善心肌的供血状况。经评估病情较严重者，则可接受介入性手术治疗。冠状动脉球囊扩张术是一种经典的介入治疗方法。在这个过程中，医生通过患者的大腿或手臂的血管插入一个细长的导管，导管的末端带有一个小的可充气的球囊。通过X光引导，将导管推进至冠状动脉的狭窄或阻塞部位，然后充气球囊，使之膨胀，从而将堵塞的冠状动脉扩张，恢复血流。冠状动脉支架植入术通常与冠状动脉球囊扩张术结合使用。在进行冠状动脉球囊扩张术后，医生会在冠状动脉的狭窄或阻塞处植入一个金属支架，以帮助稳定冠状动脉的形状并防止其再次狭窄。支架通常由金属制成，表面可能涂覆有药物，以防止血管内皮增生和减少再狭窄的风险。

总的来说，“痛”是身体的求救信号，但当这个信号变得模糊不清时，我们更需要提高警惕。无痛性心绞痛虽然可怕，但只要我们及时发现并治疗，就完全有可能避免其带来的严重后果。让我们从现在开始，关注自己的身体健康，珍爱生命。