王添平

病史采集是第一步

进行不孕不育评估，主要通过病史、体格检查和辅助检查明确诊断。当然，尽可能夫妻双方同时开展。

病史采集内容包括：（1）患者不孕时间、既往检查与治疗效果。（2）患者月经史，包括周期特点，是否存在不适、痛经情况。（3）患者妊娠史，包括分娩次数、妊娠结局、并发症。（4）避孕方法、手术史、适应证等，身体是否存在严重疾病损伤、接触性传染史、盆腔炎疾病。（5）性生活周期如何，是否有性功能障碍。（6）是否有性交痛、腹部疼痛、盆腔疼痛、甲状腺疾病等。（7）异常宫颈刮片史、后续治疗情况。（8）常用药物以及过敏史。（9）家族史，包括发育延迟、出生缺陷、生育问题。（10）使用兴奋剂史、长期饮酒、吸烟。

体格检查包括：（1）体重指数（BMI）、脉搏、血压。（2）是否存在甲状腺结节、肿大情况，是否压痛。（3）乳腺分泌物特点、雄激素分泌较多的特点。（4）宫颈、阴道是否出现分泌物异常情况。（5）是否存在腹部压痛、盆腔、器官肿块、附件压痛、肿块。（6）子宫形状、大小、位置、移动性。

5项检查不可少

开展不孕检查，需要秉持成本效益、方便快捷的基本原则。以最小的创伤方法，尽早明了不孕原因，还要结合夫妻的年龄、不孕年龄、既往病史进行考虑。其中，有5项检查是必不可少的。

1.排卵功能

排卵功能异常在全部不孕夫妻中实际占比大约为15%；而在女性不孕症中，高达40%以上。

可以采用如下方式对患者排卵功能进行评估：

（1）充分了解月经史。大部分排卵正常的女性，月经周期还是有规律的，一般都在20～35天，处于一定程度内的周期长度变化也是正常的。相关研究发现，大约超过80%的女性，一年之内月经周期长度差异不会大于5天。而不同年龄的周期长度，也存在一定的不同之处，其中36岁女性个体差异较少。对于月经量较少、子宫异常出血的患者，不需要进行特殊的诊断测试，就可以确定是否可以排卵。

（2）连续基础体温测量。这是一种廉价、简单的评估排卵功能方法。在对女性连续基础体温进行监测的时候，体温上升前2～3天是排卵期，受孕概率较大。一般来说，排卵周期连续，基础体温呈双相（女性正常的基础体温呈双相曲线，即排卵前较低，排卵后升高）；无排卵周期，基础体温呈单相（整个基础体温处在一个比较单一的状态）。但也有部分排卵女性没有明显双相体温。体温上升小于10天，则提示有轻微排卵功能异常。但是这种检测方式无法确定排卵时间，临床已经不将其作为评估患者排卵功能的推荐方式。

（3）血清孕酮测定，属于客观的排卵检测方式。正常情况下，孕酮在排卵后升高。一般在下一次月经来前一周检测血清孕酮，若孕酮浓度大于3ng/ml能推测近期有排卵。

（4）尿黄体生成素。利用排卵预测试剂盒，对月经中期的黄体生成素（LH）峰进行检测。一般来说，峰值发生在排卵期前2天，尿黄体生成素可以提供排卵间接证据，并确定受孕几率最大时间范围。相关研究表示，晚间与中午尿黄体生成素相关性更好。但是使用的试剂盒不同，可靠性、准确性也存在一定差异，可能会出现假阳性、假阴性的情况。

（5）子宫内膜活检，可以充分了解子宫内膜组织分泌期实际情况。因为分泌期是由孕酮刺激产生，能判断是否排卵。长久以来，传统组织学内膜分期被看作诊断黄体期缺陷与实际功能的金标准。但是大量研究表示，子宫内膜活检的准确性不高，无法对不孕女性、生育女性进行区分。所以，子宫内膜活检不再被推荐用于检测女性黄体功能、排卵情况，一般都用作于诊断内膜病变，如子宫内膜炎、子宫息肉。

（6）经阴道超声，是监测卵泡生长发育、排卵是较好的方法。例如，卵泡进行性生长、大卵泡突然消失、直肠子宫陷窝积液，提示可能已经排卵。

2.卵巢储备

卵巢储备是指卵泡形成的质量与数量，反应女性的卵巢功能及生育能力。女性20～30岁期间卵巢功能发育成熟，是生育力最为旺盛的时段；30岁之后卵巢的功能就开始慢慢走下坡路；45岁以后，随着卵巢功能衰退，逐步进入更年期。

在对卵巢储备功能进行评估的时候，主要检测包括雌二醇和血清卵泡刺激素（FSH）的测量、窦卵泡计数。雌二醇、血清FSH一般在月经周期的2～4天测定，若FSH>10～20IU/L，则表示与促排卵反应不良及不孕不育相关；若基础FSH水平正常，雌二醇水平>60～80pg/ml，提示卵巢反应性下降，妊娠率下降。窦卵泡计数指双侧卵巢窦卵泡数量总和。卵巢储备功能正常的女性双侧卵巢窦卵泡数大概在10～20个。如果为3～6个，则提示卵巢储备功能正在下降。

3.子宫异常

子宫异常主要为功能异常、形态异常，在女性不孕症中十分常见。针对子宫的评估方式有：

（1）超声、核磁共振。能对子宫先天畸形（如子宫发育不良）、子宫病变（如子宫肌瘤）进行检测，还能了解是否存在卵巢病变的情况。

（2）经阴道子宫超声造影检查。通过向子宫内注射造影剂，再使用阴道B超进行检查，可以清晰地观察到子宫腔和内膜情况。

（3）宫腔镜。子宫异常出血、不孕不育、痛经、超声提示宫腔内病灶（息肉、肌瘤、癌变）、子宫畸形等，凡是可疑子宫腔内病变都可以做宫腔镜，而且此种方式集诊断与治疗一体，检查同时可以对子宫内的病灶进行切除。作为一种微创性的诊疗技术，加上其在子宫评价方法中花费较多，故经常用于发现子宫输卵管造影、经阴道子宫超声造影病变后进行的进一步治疗与检查方法。

4.输卵管通畅性

输卵管疾病是引发女性不孕的关键因素，需要积极进行一系列检查以确定诊断。

（1）子宫输卵管造影：是检查输卵管通畅的关键方法，具有损伤小、易于操作等优点。根据碘造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况，可以了解到输卵管是否通畅、阻塞的部位及子宫腔的形态。不过，碘过敏、患有急性生殖器炎症、月经期的女性不能进行子宫输卵管造影检查。

（2）输卵管通液：通过导管向子宫腔内注入液体（常用的有生理盐水），主要靠操作者的主观感觉，根据液体回流情况和阻力情况来判断输卵管是否通畅，属于盲性操作。有的医院也可以在超声引导下进行输卵管通液，可以更直观地观察到输卵管通常情况。

5.腹腔因素

对于腹腔因素来说，如子宫内膜异位症、附件粘连等，都会导致女性出现不孕情况。从患者体检以及病史，可以怀疑是否有腹腔因素。经阴道超声检查能发现盆腔病变情况。腹腔镜直视下可以对盆腔解剖情况进行检查，观察腹腔内有无粘连，还可以直接在直视下进行治疗，是目前诊治不孕不育的一项重要措施。