陈伟文 佛山市中医院
总额控制下医院医保精细化管理方法探讨
陈伟文 佛山市中医院
摘 要：总额控制是医疗保险管理机构与定点协议医疗机构之间形成的对医疗保险付费总额控制的约定，主要是对医疗费用的相关指标进行控制。总额控制是一种一项三赢的制度，能够实现参保患者、医疗机构以及医疗保险管理部门的持续进步与发展。但是在总额控制下，医院的医保管理还存在着一定的问题，医疗服务质量得不到提升与满足，因此需要采用精细化的管理方法，实现医院、医保以及患者的共赢。本文就总额控制下医院医保精细化管理方法进行分析和研究。
关键词：总额控制 医院医保 精细化管理
2012年12月4日，我国人保部、财政部、卫生部联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求医院建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本的积极性，以此控制基本医药付费总额[1]。促进医院持续发展，医保顺利推进，合理控制患者费用。精细化管理在医保费用管理过程中能够深入到每一环节，减少成本，控制风险，使医院的工作效率以及经济效益得到提升。
一、医院医保精细化管理的分析
总额控制下的医院医保精细化管理能够使精细化管理的目标、计划得以明确，精细化管理注重细节、过程、落实、质量以及效果。完善管理组织以及制度建立，建立医保管理小组，明确了总额控制管理的奖惩方法、医保违规的处罚形式等，使精细化管理能够得到制度上的保障，工作开展有据可依。而且当前信息化建设不断加深，电子病历、临床路径模板等的开发应用，智能化医疗费用监控系统建立使得医院的医疗费用有了科学的信息作为前提和基础[2]。
医院的总额控制管理除了具备上述的优势外，还有一定的不足，虽然医院医保精细化管理能够对医疗费用的增长进行有效地控制，但是医院业务的总收入也受到了一定的制约，如果费用超标，根据比例分担法，医院还是有一定的亏损的。同时，精细化管理的相关措施也不够全面和完善，应加强宣传与学习，提高医生对医保政策的认识和了解，进一步优化精细化管理的流程，使医保费用管理的目标以及指标等得到完善，促进监督管理工作的加强。
医保总额能够使医院的精细化管理拥有良好的发展时机，国内外先进的管理经验以及研究成果能够为精细化管理提供科学的理论指导，学习相关资料以及案例，弥补自己的不足。并以此对医院的发展模式进行调整，转变粗放式的管理模式，实现精细化管理，科学进行药材的使用，对医疗费用的增长进行合理的控制，减少患者看病就医的负担，能够使更多的患者到医院就医。还能够凝聚众多技术水平、业务能力比较高的人才，使医院的精细化管理得以顺利的推进和实施。高素质人才队伍的建设能够使医院医疗保险的精细化管理具备一定的竞争优势，实现良好的发展。
二、总额控制下医院医保精细化管理的有效方法
当前，我院总额控制下的医保精细化管理已经落实与开展，并制定了一系列的措施：
1.实行科室医保预算管理措施，制定月度科室分配总额计划。实施两年以来收到很好成效，达到理想效果。
2.依托计算机信息系统综合本地医保管理政策规定，把受限药申请、十五天重入院病人申请、外伤申请等项目直接嵌入到医生工作站，减少人为差错。
3.购买医院医保费用管理与监测系统进行事中、事后分析，对医保诊疗过程全监控。为临床医生提供在院病人费用预结算信息，方便临床对医保患者管理。对大额病人、特殊病人、单病种病人等具体做分析。
4.对骨科指定手术住院、恶性肿瘤住院、重症监护病区、人工晶体植入等单病种项目深入研究费用管理措施。改变以往不区分病种的做法，是精细化管理的体现。
5.经常下科室进行医保情况分析指导和政策宣传。医保政策日新日变，需要医保科管理人员吃透了政策再分科室传达落实。
6.每月在OA上通报临床科室费用控制情况，对自费药品比例和不纳入费用比例进行月度考核。制定措施减少贵重药品和高值耗材的使用。
除此之外，还应明确住院成本控制的相关目标，对相关的数据信息进行分析和预留，明确医院内部总额控制的主要人群，从全院、科室、医生、患者的纵向角度，以及临床科室、后勤科室、医技科室等横向角度对科室和人员进行归类合并，并依据相同科室、相同职称的平均额度对进修、新入职人员的数据缺失进行弥补，促进指标的合理性。然后依据以往的数据，给予其预增比例、风险值，再进行推算[3]，医疗组作为住院分解指标，明确效率，了解住院的人数、天数、重复就诊率、住院单病种费用等，从而明确住院费用的管理目标，并传达下去。
强化药品管理，对于一些使用量比较大、临床价格比较高，比较容易随意使用的医保限用的药品，或者是不在目录中的药品，根据住院病区，在审批后使用。医院开处方的权限需要进行限制，对辅助药品使用的数量以及种类等进行严格的控制，做好药品管理工作，使临床用药进一步规范合理，对药品的费用进行严格的控制。
对于医用耗材应使用科学的招标方式进行采购，通过告知审批制度实现高额诊疗的项目以及高值耗材的使用，从而使诊断治疗更加合理，减少耗材成本。
三、结束语
总额控制下的医院医保精细化管理能够避免一些医院出现拒收病人、医务人员工作积极性不高、分解服务等现象，精细化管理能够促调整医院的发展方式，实现医疗资源的高效利用，避免医疗费用的不合理增长，减少患者的经济负担。总额控制下的医院医保精细化管理在面对一定的优势和不足时，也能够为医院的发展创造良好的机遇，因此需要高度重视。
参考文献：
[1]王建国,赵磊,尹国,王红宇.总额预付下医院如何开展精细化管理[J].中国医疗保险,2015,06:52-54.
[2]谢红兵,涂饶萍,林智平.总额控制下医院医保精细化管理的实践分析[J].中国医疗保险,2015,07:39-41.
[3]田耕,焦卫平,赵国光,郑向君,吉训明.基于北京市某医院门急诊指标的总额预付制下医院精细化管理探析[J].医学与社会,2013,12:58-61.
