倪志敏
摘要：目的 对比成人腹股沟疝应用腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）、开放式腹膜前间隙疝修补术（Kugel）对应的综合治疗效果以及安全性。方法 研究时间为2021年1～12月，研究对象为60例成人腹股沟疝患者，通过奇数偶数分组法予以分组，包括观察组（30例，TAPP术）和对照组（30例，kugel术），对比两组患者治疗效果。结果 观察组患者下床活动时间、术中出血量与住院时间指标均短于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后24 h、72 h对应的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）；术后并发症总发生率方面，观察组低于对照组（P＜0.05）。术后6个月，两组复发率比较无明显差异（P＞0.05）。结论 腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术与开放式腹膜前间隙疝修补术均可用于成人腹股沟疝的治疗，但前者对患者创伤更小，术后恢复更快，安全性更高。
关键词：成人腹股沟疝；经腹腔腹膜前疝修补术；腹膜前间隙疝修补术
腹股沟疝发生在腹股沟区，男性患者整体发病率高于女性，包含不同的类型，如斜疝、直疝、复合疝等，且成人腹股沟疝的发生与多种因素有关，如在相关因素影响下使得患者腹内压力升高，如果腹壁强度较低，会造成腹股沟区有明显肿块及突出[1]。随着病情发展，可出现不同程度的坠胀感。成人腹股沟疝可引起腹部疼痛，增加绞窄性疝或嵌顿发生风险，均需尽早通过手术进行治疗。在腹腔镜技术日益发展以及临床应用经验积累的情况下，腹腔镜在成人腹股沟疝治疗中也得到了重要的应用[2]。为明确腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术、开放式腹膜前间隙疝修补术在腹股沟疝治疗中的具体应用效果，本研究以60例成人腹股沟疝患者为研究对象进行探讨。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1～12月我院收治的60例成人腹股沟疝患者为研究对象，通过奇数偶数分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组男26例、女4例，年龄29～72岁、平均年龄（48.75±6.36）岁，斜疝20例、直疝10例，病程5个月～3年、平均（1.50±0.48）年，单侧腹股沟疝28例、双侧腹股沟疝2例。观察组男27例、女3例，年龄27～70岁、平均年龄（48.73±6.38）岁；斜疝19例、直疝11例，病程6个月～3年、平均（1.52±0.50）年，单侧腹股沟疝27例、双侧腹股沟疝3例。两组患者一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准：（1）所有患者参照《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[3]中的相关要求明确诊断为腹股沟疝；（2）年龄≥18岁；（3）均符合手术治疗适应证；（4）不同患者了解自身接受的手术治疗方案，并同意接受治疗，在相关责任书或知情书上签字；（5）治疗以及出院后跟访资料均有记录。排除标准：（1）已经发展为绞窄性疝或嵌顿性疝患者；（2）合并急危重症，需要立即抢救治疗患者；（3）长期伴有腹内压升高类疾病；（4）肝肾心肺功能不全者；（5）合并恶性肿瘤疾病患者；（6）合并血液类型传染病患者；（7）手术耐受性较差者。
1.3 方法
1.3.1 对照组接受Kugel治疗
术前完善各项基础检查，为患者采取连续硬膜外麻醉，辅助患者使用仰卧位，找到腹股沟以及腹股沟疝位置；然后找到内环伤口，作一长度约5 cm的切口。在切口的基础上依次完成对皮肤、皮下组织等处理，并将腹外斜肌腱膜和提睾肌等切开，需要注意肌层应钝性分离。腹横筋膜需要垂直切开，提起腹横筋膜切缘，逐步将腹膜推开，充分暴露出腹膜前间隙。具体操作期间需要充分考虑做好重要神经、血管等保护工作，并进行游离疝囊操作，这个过程中如果发现患者的疝囊较大，需要将近端疝囊与精索充分游离，进行结扎与横断处理；并在远端止血之后，将近端疝囊游离到内环口位置，对腹横筋膜切口，并持续进入腹膜前间隙，将精索和疝囊有效游离，切除疝囊直至疝囊颈部；将疝内容物还纳腹腔后，于疝囊颈部对疝囊环予以结扎处理。如果是女性患者，在手术时圆韧带分离难度较大，必要时可直接将其切断，并予以结扎处理，避免腹膜出现破裂。将骨环有效暴露，然后根据患者实际情况，合理选择补片，并平铺在腹膜前间隙，保证补片充分展开。需要注意的是，要求补片四周较肌耻骨孔高出2～3 cm，缝合处内环口处腹横筋膜予以网片固定。补片需包绕内脏囊前侧底部，内缘需要位于耻骨后，在补片四周将补片间断缝合与固定。指导患者在术前与术后常规实施预防感染治疗[4]。
1.3.2 观察组接受TAPP术治疗
同样在术前完善各项检查，并加强对患者的有效管理，采取气管插管、硬膜外麻醉处理等，辅助患者选择头低脚高位，整体倾斜约为15°。从患者肚脐眼位置作一约10 mm长的弧形切口，常规建立二氧化碳气腹，保持压力维持在10 mmHg；将10 mm的套管针置入腹腔中，并对患者实施腹腔探查。如果患者是单侧腹股沟疝，需要在患侧腹直肌外缘平脐水平线位置置入一个5 mm Trocar，同时需要在对侧腹直肌外缘平脐水平线下2 cm处置入一个5 mm Trocar；完成对单侧腹股沟疝的治疗。如果是双侧腹股沟疝，则需要在分别在左、右侧腹直肌外缘脐水平线下2 cm处置入一个5 mmTrocar。在与内环切口上缘相距3～4 cm位置作一个弧形切口，腹膜切开长度控制在5 cm左右，游离腹膜前Retius间隙，将精索血管、输精管等加以壁化处理。通过Trocar将非编织单层聚丙烯补片置入腹腔中，然后展开补片，有效覆盖患侧耻骨肌孔；通过可吸收线对整个补片实施间断缝合，完成后腹膜关闭并解除气腹。
所有患者出院后进行6个月的随访，了解患者的复发情况。
1.4 观察指标
（1）手术治疗指标：包括术中出血量、下床活动时间与住院时间；（2）患者术后24 h、72 h疼痛情况，疼痛评分使用视觉模拟评分法（VAS）评估，分值在0～10分，0分表示没有任何疼痛，10分表示剧痛；（3）术后并发症；（4）出院后6个月内的复发情况。
1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1 两组手术治疗指标比较
观察组患者下床活动时间、术中出血量与住院时间指标均短于对照组（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组术后疼痛情况比较
观察组患者术后24 h、72 h对应的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组术后并发症发生率
观察组并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的20.00%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.4 两组复发率比较
两组患者术后6个月的复发率均较低，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。
3讨论
腹股沟疝是临床发病率较高的疾病之一[5]，且成人腹股沟疝与儿童腹股沟疝存在不同。临床较多文献报道指出，成人腹股沟疝不可自愈，且手术是目前唯一的治愈方法。部分老年腹股沟疝患者可能因为耐受性问题不能手术治疗，此时可通过保守治疗，但多数是无效或治标不治本。针对能够耐受手术治疗的患者，临床主要采取手术治疗方法。
早期在腹股沟疝治疗中使用有张力疝修补术，患者术后恢复期间可因疝修补片存在张力，增加术后疼痛度及疼痛持续时间。近年来，无张力疝修补术的应用可减轻患者术后疼痛，并保证综合治疗效果，逐步成为腹股沟疝治疗的主要方法[6]。本研究中对成人腹股沟疝中使用了TAPP术与kugel术，这两种方法在应用中均有无张力疝修补术的优势，符合人体正常的生理解剖特点，同时通过补片可实现对肌耻骨孔的覆盖以及有效修复[7～8]。但TAPP手术指标更短，且术后疼痛度更轻，并发症发生率也较低。两种方法在术后近期复发率方面差异较小，证实TAPP在治疗成人腹股沟疝中更具有优势[9]。Kugel属于开放性手术，治疗中需切开腹壁，逐层深入等相关操作，相应地增加了手术时间、出血量等。TAPP借助于腹腔镜技术优势，充分发挥微创手术优势，利用腹腔镜镜头在手术期间可更好地显示腹腔以及手术区域的相关组织、血管等，减少损伤，降低并发症的发生风险。
综上所述，腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术与开放式腹膜前间隙疝修补术均可用于成人腹股沟疝的治疗，但前者对患者创伤更小，术后恢复更快，安全性更高。
参考文献
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[2] 张勇，杨林杰，周恺.TAPP与改良Kugel术在腹股沟疝中的应用及对术后复发率的影响[J].现代实用医学，2021，33（7）：958-959.
[3] 冯会和.比较腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和开放式腹膜前间隙疝修补术（Kugel）治疗成人腹股沟疝的临床疗效及安全性[J].中国保健营养，2020，30（12）：66.
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[6] 李志学.比较腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和开放式腹膜前间隙疝修补术（Kugel）治疗成人腹股沟疝的临床疗效及安全性[J].东方药膳，2020（12）：25.
[7] 乔国东.比较腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和开放式腹膜前间隙疝修补术（Kugel）治疗成人腹股沟疝的临床疗效及安全性[J].健康必读，2020（1）：165.
[8] 李涛，廖玉华，阳瑾，等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术与腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术治疗腹股沟疝气的疗效对比[J].临床普外科电子杂志，2021，9（4）：53-58.
[9] 黄建辉，周健.腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术与疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效比较[J].名医，2020（11）：102-103.
