黄晓冬

(辽宁省鞍山市长大医院 辽宁鞍山 114007)

1 临床资料

我院2007年10月至2008年11月间共收治蛛网膜下腔出血患者27例。其中,男11例,女16例,年龄22～65岁,治愈12例,好转14例。死亡1例。

2 观察与护理

2.1 颅内并发症的观察

2.1.1 脑水肿的观察与护理 重度SAH病人,可能发生程度不等的脑水肿。主要的临床表现为呕吐,意识障碍。护士应密切观察病人,报告医生,采用20%甘露醇、速尿等脱水治疗。SAH患者入监护室进行心电监护、血压监测。严格控制探视时间。头痛剧烈者要用止痛剂,必要时给镇静剂,以减轻其躁动不安。

2.1.2 脑血管痉挛的观察与护理 脑血管痉挛的主要临床是意识症状加重。常表现有烦躁,行为冲动、异常。临床上常使用尼莫地平扩张血管,防止脑血管痉挛。要详细记录病人每天的出入量,防止脱水,导致循环血量不足,加重脑血管痉挛。

2.1.3 再出血的观察与护理 对于接受保守治疗的病人2周内出现再出血的几率较大[1],并且病死率高。在急性期环境要保持安静,避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如用力排便、咳嗽、打喷嚏情绪激动等。在发病2周内,护士要加强巡视病房,一旦发现剧烈头痛、烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢等再出血先兆,应立即报告医师,同时做好紧急抢救的准备。

2.1.4 癫痫的观察与护理 SAH病的癫痫常以癫痫大发作状态和局灶性小发作为多见。癫痫使脑血流量和颅内压增加,可能导致再出血和加重神经系统损害[2]。防治的措施在床旁备好牙垫或压舌板,发作时防止咬伤舌头,使头偏向一侧,清除口内异物、吸痰,防止窒息,保持呼吸道通畅。癫痫持续状态可引起气道痉挛而窒息,应为医生准备好气管插管器材,或气管切开,建立人工气道。

2.2 颅外并发症观察和护理

2.2.1 保持呼吸道通畅,防止肺部感染 SAH需要长期卧床,易并发肺部感染。应及时拍背、排痰,彻底清除呼吸道分泌物,痰液粘稠时给予雾化吸入或气管导管内滴药。

2.2.2 维持稳定血糖,防治高血糖症 SAH病人因应急反应大多有血糖增高。遵医嘱用胰岛素持续静脉输注,用快速监测血糖仪监测血糖保持血糖在正常范围[3]。

2.2.3 观察上消化道出血 SAH病人由于应急性溃疡和糖皮质激素的应用有可能并发上消化道出血。对于意识障碍的病人,应常规留置胃管,既可以进流质又可以观察上消化道出血的情况[3]。

3 心理护理

对SAH患者,除行神经外科常规护理外,其护理工作的重点是预防再出血。护士必须熟悉诱发再出血的危险因素,积极预防,协助患者安全渡过再出血期。

3.1 绝对卧床休息

SAH患者应绝对卧床休息4～6周,抬高床头15～30°,利于颅内静脉回流,降低颅内压,减少再出血的机会。应避免一切可能使患者血压升高和颅内压增高的因素。避免搬动和过早离床活动,协助患者床上大小便,保持环境安静,严格限制探视,避免各种不良刺激,以免病人情绪激动诱发再出血。

3.2 镇静止痛

患者初期多有头痛,部分患者不能忍受,烦躁不安。此时,适当遵医嘱予以镇静药,同时减少噪音,保持患者体位舒适,指导患者放松,以增强机体耐受疼痛的能力,避免烦躁、疼痛刺激而诱发再出血。

3.3 饮食护理

根据病情予以低脂肪、高维生素、易消化的半流质或软食,应让病人多食蔬菜、水果及含纤维素多的食物,积极预防便秘,保持大便通畅,有便秘征象时,予以蜂蜜30m L入液状石蜡30m L顿服,润肠通便,以免大便用力引起再出血。

3.4 密切观察病情变化

SAH患者再出血,一般发生在首次出血28d之内,初次发病第2周最易发生再出血[1]。在此段时间内,要密切观察患者的病情变化,如患者再次出现剧烈头痛、频繁呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况,则提示有再出血的可能,要做到及时发现,及时报告,及时处理。

3.5 肺部感染的护理

有少数SAH患者在病情中合并有肺部感染,在应用抗生素的同时,给予止咳药,及时吸痰,患者取侧卧位,以利于呼吸道及口腔分泌物的排出,痰多且黏稠不易咳出予以雾化吸入,避免痰及分泌物堵塞呼吸道,导致病人剧烈咳嗽、致血压及颅内压升高以诱发再出血。

3.6 癫痫的护理

癫痫发作时应注意保护患者,防止头部撞击物体发生再出血。患者抽搐时头偏向一侧,避免唾液和呕吐物回流,发生吸入性肺炎。

3.7 临床用药的观察和护理

脱水降低颅内压,减轻脑水肿用20%甘露醇时,选粗直血管易固定的部位穿刺,注意保护血管。注意观察头痛症状是否减轻,局部皮肤有无渗漏、红肿。如果渗漏,及时采取措施。正确记录24h出入量。观察尿量,警惕甘露醇的肾损害。观察皮肤是否发红、多汗,心动过速和过缓,胃肠不适等不良反应。严密观察血压,嘱病人和家属不要随意调整滴速,以免影响药效和发生不良反应,抗纤溶药可防止脑血管瘤处的凝血块溶解,预防再出血,减轻脑血管痉挛。

[1]尤黎明.内科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2002,11: 633.

[2]史玉泉.实用神经病学[M].上海:上海科学技术出版社,2000：649.

[3]刘丽娟，苏兰若.蛛网膜下腔出血并发症的预防及护理[J].中国医科大学学报,2005，34(3):285.