洛山
(河南省郑州市第三人民医院 河南郑州 455000)
原位肝切除术又称逆行肝切除术，是王成恩等于1962年创立的按肿瘤手术治疗原则而设计的较为严格的规则性切除术。具有减少肿瘤扩散机会、避免术后肝功衰竭及术中空气栓塞等并发症的发生等优点。我院从2005年1月至2008年10月对15例肝癌病人进行了原位肝切除手术的治疗，现对其临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
15例行原位肝切除术患者，男性10例，女性5例，年龄在31～70岁，平均年龄42.1岁。HBsAg或抗-HBc阳性15例,其中13例有明显肝硬化。肿瘤部位:右肝叶8例,中肝叶4例,左肝叶3例。肿瘤直径在8～26cm，平均直径在13.1cm。肝细胞癌9例,胆管细胞癌5例,未分化癌1例。15例中13例原发于肝脏,侵犯膈肌4例,侵犯结肠肝曲或升结肠2例、侵犯膈肌和右下肺与侵犯空肠各1例。2例为继发性肝癌,其中胃癌侵犯肝脏1例,胆囊癌侵犯肝脏1例。
1.2 方法
腹部正中切口，用支架拉钩调拉上腹壁，游离廉状韧带、肝圆韧带、冠状韧带，下方绕脐，上面切除剑突，如作右半肝切除或为体积较大的肝癌做左半肝切除，可加行右侧第6肋间切口或切断上下肋骨作胸腹联合切口入路。本术式强调入腹后先不搬动肝脏，原位解剖离断肝实质肝门的管道结构。结扎切断受累侧G1isson管道系统的分支后，开始离断肝实质，断肝前先将肝上下腔静脉外侧的后腹膜切开，用手指自上至下将下腔静脉外侧缘与后腹壁分开，以确定拟切病肝的界线。以右半肝切除为例，断肝时自胆囊床尖端开始，沿分界线向上、向后扩展，先向第一肝门方向离断肝实质，到肝脏横裂时遇到增厚的G1isson包膜构成的肝门板时宜切断；再向上后扩展到肝实质中部时，遇到肝中静脉主干分出的进入右前叶上下段间的主支，即行结扎切断；到达肝门右缘找到肝右静脉，在肝实质内切断、结扎后缝扎，此时，右半肝已完全断离。切断右半肝的冠状韧带和腹膜反折后，即可用手指将整个病肝自肝脏的裸区分离下来，最后切断三角韧带。如肿瘤与服肌有粘连，可用电刀将部分脱肌一并切下。不论肝门解剖是否完整,肝十二指肠韧带均放置Fr12导尿管备作第一肝门阻断。
2 结果
15例采用原位切肝术治疗的肝癌病人中，术中10例成功放置绕肝提带。右肝切除5例,右肝并膈肌切除3例,右肝并膈肌切除1例,右肝并右半结肠切除1例,左肝切除3例,左肝并空肠切除1例,左肝并全胃及部分胰腺切除1例，手术时间为130～240min。术中出血量在400～2500mL,平均1700mL，术中发生DIC1例，无术中死亡病例。术后随访1～5年，1年内死亡1例，死于肝功能衰竭,2年内死亡3例,其中死于肝肾功能衰竭各1例，1例死于消化道出血。1年失访1例，其他病人仍在随访中。
3 讨论
传统肝脏肿瘤切除手术必须先分离肿瘤周围粘连组织、离断肝脏周围韧带、阻断术侧肝脏血流，游离出要切除的肝脏，然后再切除肝脏。这种要求只有在术野暴露良好、术中失血少、余肝足够大的情况下容易实现，而当肿瘤巨大、与周围组织粘连程度严重、肿瘤侵犯周围组织时，术野难以显露、术中出血不容易控制，手术成功率很低。原位肝切除术又称前入路肝切除术或逆行肝切除术,是指在肝切除术中,首先行入肝和出肝血流阻断后、完全横断肝实质,最后分离肝脏周围韧带移除标本[2]。原位肝切除术有以下优点：(1)减少了肿瘤扩散机会，原位肝切除术中，很少挤压肿瘤,减少了医源性播散的机会。在分离切除肿瘤要前先切断需要切除肝叶的出入血流和胆管,避免了术中血行转移的可能。(2)避免肝肾功能衰竭。原位肝切除术，用手指断肝,只要动作轻柔、不会造成大的血管破裂,即使有较大出血、立刻用手指压迫缝扎即可止血。(3)提高了肝癌切除率，横膈、腹后壁及其周围组织受侵犯的肝癌病人得到肿瘤切除机会。(4)手术简便，易于操作。手术不需要器械，减少了肝脏损伤，手术用手指由浅入深、从易到难捏断肝实质,遇管道逐一钳夹切断、最后一起结扎,缩短了手术时间。
本组病例中,肿瘤较大，平均13.1cm，且有7例患者侵犯膈肌、结肠、肺等组织，但术后病人情况较好，仅有1例发生DIC1，无术中死亡病例，随访发现1年内死亡1例。说明该手术方法是可行的。原位肝切除术,与常规肝切除术相比,在手术出血、术后转移、生存率等方面均有明显优势[3]，是一种简便、安全、实用的方法。
[1]熊奇如,耿小平.前入路肝切除技术探讨[J].肝胆外科杂志,2001,9(5):327.
[2]Lai E C,Fan S T,Lo CM, et al.Anterior app roach for difficultmajor right hepatectomy[J].World J Surg,1996,20(3):314～317.
[3]朱化刚,耿小平,孟翔凌.逆行法“前入路”肝切除技术[J].国外医学外科分册,2003,30(2):79～81.
