谷迎春（吉林省松原市前郭县中医院骨科 吉林松原 131101）
肱骨近端骨折是临床上较为常见的一类骨折。我院于2005年6月至2009年6月手术治至疗骨折46例,取得了较为满意的效果,现将结果总结分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男31例,女15例;年龄18～69岁,平均51.5岁。致伤原因:车祸伤17例,坠落伤13例,摔伤16例,均为新鲜骨折;左侧30例,右侧l6例。按照Neer分类标准,二部分骨折18例,单纯三部分骨折13例,合并脱位4例;单纯四部分骨折8例,合并脱位3例。术前常规X线检查,对较复杂骨折行CT扫描。受伤至手术时间为1～15d,平均7d。手术分2组,A组25例,其中二部分骨折10例,三部分骨折9例,四部分骨折6例,采用克氏针、螺钉联合张力带钢丝内固定;B组21例,其中二部分骨折8例,三部分骨折8例,四部分骨折5例,采用T型或三叶型钢板内固定。
1.2 手术方法
患者取仰卧位,患肩垫高,臂丛麻醉。三角肌、胸大肌间沟入路,保护头静脉,肩关节外展,显露关节及结节部,暴露欠佳者可剥离部分三角肌锁骨起点,必要时肱骨骨膜下松解三角肌腱,可更好地显露。A组用克氏针或螺钉先将结节与肱骨头固定,再固定结节与肱骨干,最后行张力带钢丝固定肱骨头与肱骨干。B组使用T型或三叶型钢板同定,同法解剖复位,克氏针临时固定,钢板置于肱二头肌长头腱外侧,先用一枚皮质骨螺钉将钢板锁于肱骨干上,在导向器指引下固定近端肱骨头,再固定其他肱骨干螺钉,必要时可留置临时固定的克氏针或加用钢丝固定。若有骨折端压缩或缺损,应先行植骨填塞后再固定,同时必须修复损伤的关节囊和肩袖组织。术中活动肩关节以检查内固定的牢固性和关节活动度。
1.3 术后治疗
术后悬吊制动。术后第1天进行除肩周围肌肉外的上肢肌肉舒缩运动。术后3～5d根据病人疼痛程度进行被动肩关节运动,包括前屈上举和外旋,每天3～5次即可。3～4周后增加肩关节被动内收、内旋训练,并逐渐进行肩周围肌肉的主动训练。6周左右以主动功能训练为主,逐渐进行肩关节各方向运动,但不可负重。10～12周逐渐进行抗阻力运动,增强肌肉力量训练。定期行X线复查。
1.4 术后功能评价
采用Neer功能评定方法,该评分为百分制,其中疼痛35分,功能30分,活动度25分,解剖位置10分。评分结果90～i00分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。
2 结果
本组46例均获随访,随访时间1.2～4.6年,平均2.8年。根据Neer评分标准,二部分骨折A组优7例,良2例,中1例,优良率90%;B组优2例,良5例,中1例,优良率87.5%。三部分骨折A组优3例,良4例,中1例,差1例,优良率77.78%;B组优3例,良3例,中1例,差1例,优良率75%。2组疗效欠佳者中,A组1例术后克氏针松动引起疼痛而影响锻炼,l例骨折复位欠佳,B组2例功能锻炼不佳。四部分骨折A组优1例,良3例,中2例,优良率66.67%;B组优1例,良2例,中1例,差1例,优良率60%。2组疗效欠佳者中A组2例骨质疏松且复位差,B组1例术后大结节上移而出现肩峰撞击症,l例因肩袖损伤严重,锻炼太迟而肩关节僵硬。
3 讨论
肱骨近端骨折临床上较常见,年轻患者多为高能量损伤引起,老年人往往不太严重的损伤就可以导致严重的后果。对于难复性肱骨近端骨折大多数人主张手术治疗。手术内固定治疗的目的是重建肩关节解剖结构,保护肱骨头血运,避免肱骨头坏死及恢复肩关节功能。但手术治疗方法多种多样,同一手术方法治疗不同类型骨折和同一类型骨折用不同手术方法治疗其疗效均有差别。
对于克氏针、螺钉这些内固定物,术野暴露范围小,对周围组织损伤小,一定程度上可减少肱骨头坏死发生率。针钉类内固定物具有弹性好和低强度的特点,可降低骨与内固定物界面的应力,还可根据骨折块大小、形状而灵活选择固定的部位和角度。张力带钢丝则可使骨折分离的力转变为应力,有利于早期功能锻炼。我们认为克氏针或螺钉首先建立了肱骨头和干之间的连接,张力带又可加强骨块之间的接触及稳定,若非肱骨外科颈粉碎性骨折,在克氏针或螺钉固定的基础上,配合张力带钢丝固定可达到很好的效果。但术中要辨清骨块应在位置,骨缺损区应植骨填充,使张力带固定后各骨块之间能保持相对正常位置。T型、三叶型钢板类内固定物亦是使用较广泛的一种内固定物,疗效可以肯定。
但是,我们认为2种内固定方式有不同的适应证,因为螺钉或克氏针联合张力带钢丝解决了T型钢板在肱骨大、小结节骨片固定问题上以及骨折粉碎、移位明显且伴有骨质疏松的治疗上的不足而对骨质好、关节内肱骨头骨折块骨量多、肱骨大小结节骨片较大以及肱骨干骺端较粉碎骨折,钢板相对为一种较为有效的内固定物。
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