刘大勇 郝洪泽 杨睿
(大庆龙南医院心胸外科(齐齐哈尔医学院第五附属医院) 黑龙江大庆 163453)
现将我院2009年5月收治的1例右侧毁损肺合并左侧自发性气胸介绍如下。
1 临床资料
青年女患,36岁,既往肺结核病史20余年,5d前无明显诱因出现左侧胸闷,胸痛,呼吸困难,活动后加重,咳嗽咳痰,白色泡沫样痰,量少,未与诊治,3d前于我院行胸部CT示:左侧自发性气胸,陈旧性肺结核,右侧毁损肺,纵隔右移,右侧胸廓塌陷,今日来我院,急诊以左侧自发性气胸收入院。病程中无发热,无咯血,无乏力,无盗汗,无消瘦,饮食睡眠可,二便正常。查体:T:36.5℃,P:86次/min,R:28次/min,BP:120/75mmHg,一般状态可,神清语明,呼吸急促,口唇轻度发绀,吸气时可见锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝凹陷,气管右偏,右侧胸廓塌陷,右侧肋间隙变窄,左侧肋间隙增宽,无压痛,无皮下气肿,左侧叩诊鼓音,左上肺叩诊鼓音,双侧呼吸音减弱,可闻及湿啰音及痰鸣音。心尖搏动位于右锁中线第五肋间内侧1cm,心率86次/min,心律齐,无病理性杂音。腹软,无压痛,肝脾未及,双下肢无浮肿。入院后检查:血常规,血沉,肝功,肾功,离子,血糖均正常,痰结核菌检查阴性,心电图偶发房早,ST-T改变,II,III,AVF下移0.05mV。诊断:左侧自发性气胸,右侧毁损肺,陈旧性肺结核。取左锁中线第2肋间行胸腔闭式引流术,引出大量气体。术后给予抗炎:生理盐水100mL,头孢尼西钠1.0g,静脉点滴。化痰:沐舒坦60mL,静脉注射,地塞米松,糜蛋白酶,庆大霉素,沐舒坦,雾化治疗。2d后病人呼吸困难明显好转,胸瓶内无气体逸出,复查胸部CT无气胸征象,钳闭引流管24h,查胸透无气胸征象,拔除胸腔闭式引流管。2d后患者无不适主诉,出院。如图1，2所示。
2 讨论
肺结核所导致的毁损肺左侧多于右侧,其解剖特点为左侧支气管比右侧细长,且与气管延长线形成40°夹角,其上方又有主动脉弓跨过,同时左肺内缘受左心室压迫的影响,使左肺结核病变处引流不畅,坏死结核灶不易排出,病灶内结核杆菌大量繁殖,使病灶继续恶化。加上抗结核治疗不规范,结核病灶得不到有效控制,使部分病灶好转、恶化交互存在,久而久之形成纤维干酪样病变,造成大量肺泡组织毁损,形成毁损肺,需要外科手术行肺叶切除或者全肺切除。本例患者病变非常严重,近年比较少见。
此患者右侧毁损肺多年,由于结核形成纤维条索牵拉及肺组织萎陷,导致右侧胸廓塌陷,肋间隙变窄。纵隔右移,心脏气管右移,降主动脉右移。左侧代偿性肺气肿,易发生自发性气胸,使得左肺右移,肋间隙增宽。
毁损肺的手术适应证为:(1)一侧毁损肺,持续痰菌阳性,反复咯血或继发感染的病例,应做全肺切除。(2)结核活动期,对侧肺有浸润性病变,暂不宣手术,应用抗结核药物治疗,病变稳定后再考虑是否手术。(3)关于有严重肺功能障碍的患者是否手术的问题,认为一侧毁损肺患者的肺功能早巳被另一侧肺功能代偿,视具体情况而定。此患者痰菌阴性,病人肺功能极差,不适合手术,所以只能行胸腔闭式引流,解决左侧自发性气胸问题。
图1
图2
