王起华 陈铭 黄瑾妮 张秀琴 程碧娜
(东莞清溪医院 广东东莞 523660)
流行学调查[1]显示产妇在产后1个月内有40%发生便秘,尤其是产后2～5d是便秘发生的高峰期,便秘不仅可影响产妇生理心理健康,而且严重影响产妇的食欲,从而对婴儿的喂养产生影响。因此,产后对产妇的便秘预防是不可忽视的重要课题,现对引起产后便秘的相关因素及防控措施综述如下。
1 产妇便秘的病因
1.1 下腹部肌肉组织弹性的改变
由于妊娠期子宫随着胎儿的长大腹部逐渐膨胀,腹直肌和盆底肌不断被牵拉而松弛,甚至部分肌纤维断裂,产后被牵拉的肌纤维不能迅速恢复正常水平,加之产妇体质虚弱,腹部压力减弱,导致解大便发生困难。
1.2 水肿型梗阻发生
梁秀兰分析道[2]分娩时胎儿压迫直肠末端和肛管,局部静脉及淋巴回流受阻,血液淤积在小静脉和毛细血管内,加上分娩时局部受持续机械刺激,使毛细血管受到损伤,静脉回流受阻,局部静脉淤血,使体液漏到组织间隙形成淤血性水肿,引起出口梗阻型便秘。
1.3 由于产后虚弱床上活动明显减少
产妇在分娩时消耗大量体力,加之产后伤口局部疼痛,床下床上活动明显减少,从而影响肠蠕动功能,引起排便困难。
1.4 饮食的影响
大便性质与食物关系密切。产妇产后由于传统观念的影响,多数饮食以蛋白质为主,而碳水化合物摄入不足,肠道菌群对肠内容物发酵的作用减少,使大便易呈碱性,干燥。如果产妇在产后几日内的饮食单调,往往缺乏纤维素食物,而纤维素中半纤维素,果胶类,豆胶类等成分具有吸水性,能使粪块增大,刺激肠壁起到通便作用,同时又能湿化粪块。许多产妇术后对营养与合理饮食结构的理解存在着较大的偏差,常表现在对营养的片面理解,忽视了正确的膳食结构,从而影响排便。
1.5 排便习惯或心理因素
调查显示个性特征与粪便质量相关,自尊心强、性格外向的人排便频繁、量较多。林征等[3]的研究显示便秘患者症状因子总积分以及躯体化、强迫症、抑郁、焦虑、恐怖、人际关系、偏执和精神病性评分均显着高于对照组。产妇排便习惯受长期妊娠的影响,因产后激素水平迅速变化,照顾孩子而打乱生活规律,或因生女孩思想压力大等因素引起烦躁,焦虑,紧张,气愤等抑郁情绪,导致神经紊乱,使肠肌松弛,结肠运输能力减退,便秘形成。
1.6 环境的改变
产妇生产后由于生活环境的改变,导致对陌生的环境不适应,或卫浴装置的不认同,加之产后不能单独病房,导致排便困难。
1.7 麻醉药物及止痛药物的使用
产后由于局部疼痛使用止痛药物及术中麻醉药物的使用,由于此类药物的影响,导致肠运动能力减弱而便秘。
1.8 排便习惯改变,导致认识误区
由于产前灌肠或自然分娩直肠受压迫的原因,肠道在生产前已经全部排空,加之术后进食量较前减少,导致产后每日规律性的排便时间明显延长,误以为便秘而精神高度紧张。
2 产后便秘治疗
2.1 正确的饮食指导
适当调整饮食内容,增加富含纤维素的蔬菜、水果。主食中的燕麦、玉米、黑面包纤维素含量多,蔬菜中的韭菜花、花生等含有很高纤维素,肉类中尤其是红牛肉含有较多肌纤维。适量饮凉开水、醋加蜂蜜调水,有助于便秘的预防。少吃刺激性及辛辣食物。清晨空腹饮凉开水或牛奶,这样水份很容易被排空,进入肠道,预防便秘的发生。
2.2 适当功能锻炼
产妇可以于术后6h开始床上翻身、抬腿、收腹、缩肛等功能锻炼,12h后取半坐卧位,24h下床活动,活动以产妇能够承受为原则,以锻炼盆底肌及筋膜,促使骨盆及腹直肌肌张力恢复以增加肠蠕动,预防便秘。亦鼓励产妇卧床时在床上活动,做产后健身操及缩肛运动等。梁秀兰提及到[2]教会产妇做腹式呼吸运动,吸气时鼓腹并放松肛门、会阴,呼气时收腹并缩紧肛门、会阴,气呼尽后略停,再进行下次呼吸,如此反复6～8次,从而调节、膈肌、肠壁肌、肛提肌等参与排便动作的肌群功能,促进粪便排出。
2.3 穴位刺激
每晚睡前用温水泡足,通过温水刺激使双足底的小肠、结肠、肛门等反射区的血液循环活跃,从而加强这些器官的功能,促进肠蠕动,大便易于排出。
2.4 中医治疗
2.4.1 中药治疗 汉代张仲景所着《金匮要略:妇人产后病脉证治第二十一篇》中记述:“新产血虚,多汗出,喜中风,放令病痉,亡血复汗寒多,放令郁冒,亡津液胃燥故大便难。”杨桂琼等[5]以中药辨证施治为基础,利用生大黄,莱菔子,枳壳,厚朴,陈皮,当归,川芎,益母草,甘草所制成的排气汤分次少量频服后,当排便后停服采用天枢、足三里、上巨虚3个穴位进行针灸治疗后,腹胀便秘的效果明显。
2.4.2 穴位与腹部按摩治疗 采用指按和指揉相结合的穴位按摩,取穴天(双)、水道(左)、归来(左)、足三里(双)、上巨虚(双),每穴2～4min,以产生酸胀感为度,然后协助产妇双腿屈曲,以脐为中心用手掌根部顺时针方向按揉,每次10～20min,每日上、下午各1次,力能够直接作用于胃肠管腔,使胃肠蠕动加快加强,促进排泄;还可通过神经、经络的传导,间接增强胃肠道的蠕动功能,从而改善产妇产后排便情况。
2.5 生物反馈治疗
即通过工程技术手段,把一些不被人所感知的生理及病理性活动转化为声音、图像等可被感知的形式,训练患者排便动作直至正常。生物反馈治疗不仅影响盆底肌的状况,而且能通过影响神经通路影响大脑对肠道功能的调控,主要表现为其对支配肠道的神经递质活性水平升高[4]。同时通过治疗师与患者之间的交流达到一定的心理治疗作用。
2.6 人性化的排便场所
产后提供合适的排便场所。如拉上屏风;要求探视人员及其他产妇家属甚至工作人员暂时离开;打开电视机和窗户,以掩饰产妇排便时发出的声音,清除室内不良气味;保持床单整洁,被服污染及时更换,以减少负面刺激;这些能够使产妇心情放松,养成良好的排便习惯。同时,养成定时大便,特别是早饭前后排便,是十分有助于习惯性排便,保持大便通畅,因为它符合人体的生理规律。进行此活动时,应鼓励以及指导患者不要因为怕伤口疼而逃避排便。
2.7 外用药物治疗
通常临床中常采用开塞露缓解产妇的便秘,但开塞露外柄较短,不能深入肠腔,疗效较差。李倩[6]发现采用一次性吸痰管可将开塞露药液直接注入结肠,保留时间相对较长,使剖宫产术后产妇常因便秘腹胀、腹痛的情况得到缓解,可达到有效治疗的目的。
2.8 合理使用促进排泻药物
2.8.1 促进排泄的药物 因为“是药三分毒”,所以在使用泻药时要掌握正确的方法。治疗便秘应对症处理。比如,因为进食过少或者所吃的食物过于精细而引起的便秘,一般不需要使用泻药,只需在饮食习惯方面加以调整即可。若是因为腹肌或肠肌软弱无力而导致的便秘,则可以服用一些较轻微的泻药帮助排便,如果药量太猛,反而会伤害消化系统的功能。在使用强力泻药时,也要考虑患者的体质状况,年纪大、体质较弱的病人不宜药量过重。
2.8.2 促进胃肠蠕动药物的使用 西沙必利、吗丁啉,胃复安等药物均属胃动力药物,对产后活动少的产妇肠恢复有较好的效果。近年来,红霉素作为促动力药的应用越来越受到重视,它主要是促进胃肠动能,使胃肠蠕动加强,促进排便。也可使用四逆散中药合成制剂用于改善肠动力。
2.8.3 对健康有益的生物制剂 生物制剂越来越广泛被用于临床许多疾病的防治。尤其对肠道的疾病如急慢性肠炎、腹泻和便秘等的疗效确切,这些制剂有助于消化,能够促进肠蠕动,缓解慢性便秘的症状,主要有培菲康乳酸杆菌,双歧杆菌、金双歧、乳酸菌素片等。
3 小结
综上所述,由于产后产妇各种原因导致的便秘,严重影响产妇的产后康复,同时越来越受到医务人员的重视,对于产后发生便秘的产妇,医务人员应根据每位患者的不同情况,针对性地给予具体分析、解释、疏导和指导,使产妇接受治疗,从而能够有效的控制或降低便秘的发生发展,以改善身体功能状态,提高产妇的生活质量。
[1]李晓丽,李晓霞.穴位按摩合腹部按揉对产后排便的影响[J].现代中西医结合杂志,2007,16(35):5352～5353.
[2]梁秀兰.产后便秘的原因分析及中西医结合护理[J].现代中西医结合杂志,2009,18(8):927～928.
[3]林征,林琳,张红杰.功能性便秘患者社会、心理、行为状况调查及生物反馈治疗效果随访[J].中国临床康复,2005,9(28):67～69.
[4]刘云风,韩爱琴.健康教育在预防剖宫产产妇术后便秘中的作用[J].齐鲁护理杂志,2009,15(14):96.
[5]孙海玲.妇科腹部手术后患者便秘原因分析及护理[J].现代中西医结合杂志,2006,15(3):401.
[6]李倩.一次性吸痰管在剖宫产术后产妇便秘中的应用[J].中国误诊学杂志,2009,9(2):493.
