流行性出血热肾损害与白细胞的关系及39例临床分析

齐红朝石焕玉

(江苏省连云港市中医院江苏连云港 222000)

流行性出血热((epidemic hemorrhagic fever,EHF)是一种严重危害人民身体健康的自然疫源性疾病。由汉坦病毒引起,临床上以发热、低血压、出血、肾损害等为特征,其病死率一般为5%～10%,以休克及少尿阶段死亡最高。目前无特效治疗方法,主要为对症支持治疗。回顾分析本院2002年4月至2011年7月收治的EHF 39例,总结肾损害与白细胞变化的关系及治疗转归,以期对EHF判断预后、治疗有所裨益。

表1 EHF临床症状体征

表3 流行性出血热患者肾功能改变情况[(±s),µmol/L]

肾功能指标最高值出现在病程第几天BUN最高值 19.55±1.99 8.94±1.24 Scr最高值 344.85±45.13 8.03±0.67 UA最高值 606.84±37.41 8.79±0.79

1 资料与方法

1.1 一般资料

39例EHF患者均符合卫生部1997年制定的《全国流行性出血热防治方案》诊断标准[1]。收集2002年4月至2011年7月我院流行性出血热住院患者资料。男27例,女12例,最小的14岁,最大74岁,平均(45.36±15.55)岁。典型病程8例。

1.2 时间分布

1～4月10例,5～7月8例,8月0例,9～12月21例。

1.3 方法

检测指标血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿蛋白、血常规、腹部超声等检查。将将无明显内脏出血并且未进行血液透析治疗的患者(30例)分为2组,综合性治疗组为对照组(18例),在综合性治疗基础上加用活血化瘀针剂(复方丹参注射液或舒血宁或血栓通或丹红注射液)的为活血化瘀组(12例),于发热期开始,至出院时结束。比较2组血肌酐的变化情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差(±s)。各组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 肾损害检出情况

100%EHF有不同程度的蛋白尿,87.2%的患者出现尿素氮、肌酐、尿酸三项中至少1项升高,76.9%出现血肌酐升高。23例患者行腹部彩超检查,8例(34.78%)双肾皮质回声增强,其中2例形态饱满甚至增大,其中1例双肾结构模糊。

表4 EHF患者不同血肌酐最高值水平与PLT最低值和WBC最高值关系(±s)

Scr最高值(umol/L)PLT最低值(×109/L)WBC最高值(×109/L)<178(肾衰竭代偿期)49.10±6.51 15.27±1.77 178～445(肾衰竭失代偿期)44.00±6.54 19.93±3.37>445(肾衰竭期)40.73±4.15 20.97±2.18

表5 活血化瘀对EHF患者血肌酐的影响(±s)

注:表示入院时2组比较差异无统计学意义,★P>0.05;表示2组比较Scr上升幅度差异有统计学意义,△P<0.05

组别入院时Scr(umol/L)Scr升高(umol/L)对照组 (202.83±30.39)★ (192.63±37.86)△活血组 (200.86±38.37)★ (97.78±35.23)△

2.2 临床表现(表1)

2.3 实验室检查

2.3.1 血液系统变化本病早期白细胞减少或在正常范围,平均4.94d入院,入院时多数患者白细胞升高,3例白细胞减少到(2.17～3.2)×109/L,5例白细胞在正常范围。病程中WBC始终未超过10×109/L的有7例,比例7/39(17.95%)。所有患者血小板均有不同程度的下降。白细胞最高值、血小板最低值变化情况，见表2。

2.3.2 流行性出血热患者肾功能改变情况(表3)

2.3.3 EHF患者不同血肌酐最高值水平与PLT最低值和WBC最高值关系(表4)

2.4 治疗与转归

所有患者均采用综合性治疗。针对各期的病理生理改变,采取预防性治疗及防治合并症的治疗措施,特别是于早期给以抗病毒治疗及液体疗法。对重症患者及时抗休克、预防出血及肾功能衰竭。本研究39例患者,1例于入院第2天死亡,该患者有2型糖尿病,入院5d前出现发热、身痛,渐出现面部浮肿,躯干出现紫斑,尿少,入院前1d血压测不出,尿量600mL,入院当天晨起恶心呕吐呕血,测血糖40mmol/L,继而出现ARDS、糖尿病酸中毒,死于脑疝。3例进行血液透析,经过3～5次透析,2例好转,但血肌酐仍在400umol/L左右,另1例因“神志昏迷半天”入院在急诊ICU住院治疗,同时出现胸腔积液和腹腔积液,进行血液透析、心肺复苏等治疗后痊愈。4例有明显消化道出血,经过治疗痊愈。其余30例,无明显出血并且未进行血液透析治疗的患者,分为2组:对照组18例,综合性治疗;治疗组12例,在综合性治疗基础上给予活血化瘀针剂,于发热期开始,至出院时结束。观察其对血肌酐(Scr)的影响。经统计,2组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。治疗结果,见表5。

3 讨论

流行性出血热的发病机制迄今仍未完全明了。近年来研究提示汉坦病毒感染为本病的启动因子,病毒感染后又激发机体的免疫反应并产生免疫病理损害,从而导致一系列复杂的病理生理过程,产生发热、低血压休克、出血、肾功能衰竭等临床过程。肾脏肿大,脂肪囊又水肿及出血,尤以皮髓交界处最为严重[2]。本研究有23例患者行腹部彩超检查,8例(34.78%)双肾皮质回声增强,其中2例形态饱满甚至增大,其中1例双肾结构模糊。尿中有蛋白者高达100%,肾功能异常达87.2%。本病少尿阶段死亡率高,本组有1例死亡(死亡率2.6%)即发生在少尿阶段。所以应积极干预,减轻肾损害。

本研究发现,血白细胞的变化对肾损害出现时间的预测、损害程度的预测都是很好的指标。白细胞在病程第(5.69±0.50)天升至最高,(3.68±0.64)d后降到正常,而在病程第(8.03±0.67)天血肌酐升至最高,可见在时间上,白细胞最高值的出现早于血肌酐最高值约2.5d,当白细胞降至正常的时候,血肌酐升至最高,肾损害达到高峰。由此可见,白细胞的变化可以作为临床预测肾损害出现时间的良好指标。病程中白细胞最高值越高,血肌酐最高值越高,肾功能损害程度越重。白细胞最高值在15×109/L左右,肾功能正常或肾损害发展至肾衰竭代偿期;而白细胞最高值在20×109/L左右时,肾损害多发展至肾衰竭失代偿期、肾衰竭期。

本病无特效治疗,主要针对各期的病理生理改变,采取预防性治疗及防治合并症的治疗措施,特别是于早期给以抗病毒治疗及液体疗法。对重症患者及时抗休克、预防出血及肾功能衰竭,必要时进行血液透析。中医理论认为,流行性出血热的病因是感受温邪疫毒,进而酿生热毒、瘀毒、水毒,“三毒”几乎贯穿病变的整个过程[3]。血瘀是其重要病理机制之一。本研究表明,在综合性治疗的基础上,全程给予活血化瘀针剂(复方丹参注射液或舒血宁或血栓通或丹红注射液)可明显降低血肌酐上升幅度,减轻肾损害。其机理可能与活血化瘀药物的下列机理有关[4]:(1)改善血液流变学,抗血栓形成,防止弥散性血管内凝血;(2)改善微循环:改善微血流,使微血流加速,改善微血管形态,解除微血管痉挛,减少攀顶淤血、降低毛细血管通透性、减少微血管周围渗血、水肿;(3)改善血流动力学。

4 结语

EHF白细胞最高值的变化对判断肾功能损伤出现的时间、损伤程度有意义,在综合性治疗基础上加用活血化瘀针剂,疗效优于综合性治疗,可减轻肾损害的发展。

[1]王季午.传染病学[M].第3版.上海:科学技术出版社,1998:184.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京:人民卫生出版社,2005:381～385.

[3]郭立中,金妙文,王志英,等.周仲瑛教授防治病毒感染性疾病学术思想探析(一)[J].南京中医药大学学报,2010,26(6):401～403.

[4]吴清和.中药药理学·活血化淤药[M].北京:高等教育出版,2007:158～159.