曾静波
(成都市第五人民医院神经外科 成都温江 611130)
2009年1月至2010年12月,我科共收治45例外伤性迟发性硬膜外血肿的患者,在早发现、早诊断及早治疗的处理原则下取得了较好的临床疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者,男30例,女15例,年龄15～68岁,平均年龄37.32岁,青少年所占比例为72.34%。所有患者均在入院时进行急诊首次头颅CT扫描后,后根据患者病情变化每隔2～4h行一次头颅CT检查进行动态观察。
1.2 诊断方法
根据患者有明确的头颅外伤史、意识障碍不断加深并伴有神经精神症状,后结合动态的头颅CT检查扫描检查的结果。发现本组45例患者均有不同程度的颅骨骨折,首次CT检查发现颅内血肿5例,硬膜外血肿7例,硬膜外血肿11例,血肿部位分别为额部10例,颞顶部3例,额颞部5例,枕部5例。另有22例患者在首次CT检查中未见明显血肿,仅表现为蛛网膜下腔出血14例,脑挫裂伤8例。后经多次CT扫描本组45例患者均发现迟发性硬膜外血肿,发现时间为3h～12d,平均3.21d。
1.3 处理方法
根据患者的具体病情选择个体化的治疗方法,对于GCS评分13～15分者采取甘露醇、速尿及糖皮质激素等药物进行非手术的保守治疗,而对于GCS≤12分或伴有明显脑受压、血肿量超过30mL,中线偏移超过1mm的患者应及时采取手术治疗[2]。手术方法主要为血肿清除术与减压措施相结合,其中有5例患者切除部分脑组织进行减压。本组45例患者31例行血肿清除术加去大骨瓣减压术治疗,另外14例患者行非手术的保守治疗。
2 结果
本组45例患者经过及时诊治,其中29例(64.44%)患者痊愈,生活能完全自理,并能进行轻体力劳动;11例(24.44%)患者达临床好转,生活能基本自理,但遗留有轻度神经精神障碍表现;3例(6.67%)患者治疗有效,意识状态得到改善,生命体征平稳,但遗留有重度残疾或植物生活状态,生活不能自理,需要他人帮助;另外2例(4.44%)患者,因病情较重,治疗无效而死亡。本组患者的临床有效率达95.56%。
3 结语
迟发性硬膜外血肿的发生率有逐年增高的趋势,究其原因主要有头颅CT检查的广泛应用,特别是早期CT检查以及动态CT观察意识的加强,其次不规范的手术处理也与术后发生率增加有关。外伤性迟发性硬膜外血肿是一个放射学概念,多见于年轻人,特别是在减压术后24h是该病发病的高峰期,指头部受到外伤后,首次头颅CT检查未发现硬膜外血肿,经过一段时间后再次检查才出现硬膜外血肿者,或是清除硬膜外血肿一段时间后又在不同部位发现新的硬膜外血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿的25%～30%。其病情变化复杂、进展快,如果延误诊断,可导致颅脑外伤患者的致死率及致残率增加。
外伤性迟发性硬膜外血肿的确切诊断依据典型的临床表现及动态影像学结果相结合而确诊。对于颅脑外伤患者的诊断不能单纯依赖于首次头颅CT检查结果,应反复多次检查,最迟应在3d内行常规头颅CT复查,谨防迟发性硬膜外血肿的发生。外伤性迟发性硬膜外血肿的典型临床表现为:经过脱水降颅压或开颅减压手术治疗后,患者的意识状态没有好转,或意识状态经过一短暂的中间清醒期后有继续恶化,同时,减压窗向外膨出、术中脑膨出及一侧减压术后出现对侧瞳孔散大等现象时,都提示可能有迟发性硬膜外血肿发生的可能,应立即进行CT复查。因此,动态CT检查在颅脑外伤的诊断显得尤为重要,它不仅能及时发现颅内的迟发性硬膜下血肿为治疗方法的选择提供依据,还能帮助判断颅脑损伤的严重的严重程度,对患者的预后进行估计。
其治疗方法的选择则要根据患者的具体病情选择个体化的治疗方法,对于GCS评分较高、一般情况较好的患者主要采取利用甘露醇、速尿及糖皮质激素等药物进行非手术的保守治疗,而对于GCS≤12分或伴有明显脑受压、血肿量超过30mL,中线偏移超过1mm的患者应及时采取手术治疗,常用的手术方法主要为血肿清除术与减压措施相结合,脑组织受压严重者甚至会采用切除部分脑组织的方法进行减压。
形成迟发性硬膜外血肿的原因主要是与脑水肿的消除、增高的颅内压骤降及失去原有的颅内压发挥填塞效应有关,如:(1)当颅内的血肿被清除后失去填塞效应;(2)早期大剂量使用脱水剂,使颅内压下降得过早过快;(3)过度换气及低血容量性休克;(4)脑血管内皮损伤导致内源性凝血系统被激活,而脑组织受损又释放大量的凝血激酶,导致外源性凝血通路被激活,这2种通路相互作用,消耗大量凝血因子,引起凝血功能紊乱;(5)手术操作导致骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位,从而导致迟发性硬膜外血肿的形成。
综上所述,影响外伤性迟发性硬膜外血肿的因素有很多,是否及时发现、早期确诊及合理科学的处理等起着重要的作用。随着影像学技术的不断发展和进步,要求神经外科的医务工作者对颅脑外伤的患者伴发迟发性硬膜外血肿具有高度预见性,强化专业理论知识的学校,能及时发现迟发性硬膜外血肿的临床表现,进行必要的CT复查,做到早发现、早诊断和及时治疗,可以提高颅脑损伤患者的治愈率、降低患者的致死率和致残率。
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:436～442.
[2]田力学,左焕琮,秦志平.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志,1995,4:242.
