李 漱
河南省郑州市第七人民医院普通内科，河南郑州 450000
慢性肺源性心脏病是由肺组织、 肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病[1]。 老年人的慢性肺心病多由慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病发展而来，病程长，且随着年龄的增长而加重，病死率高达15%[2]。 积极查找病因并预防原发疾病的发生，积极治疗原发疾病，延缓疾病的发展，综合对因和对症支持治疗，能够有效的减少患病率和死亡率[3]。 现将该科2009年1月—2011年6月间收治的113 例老年慢性肺心病患者的诊治情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
113 例病例中男性72 例，女性41 例，年龄53～89 岁，平均（71.4±6.9）岁，病史5～47年，平均17.9年。 原发性疾病主要包括慢性支气管炎39 例（34.5%）、慢性阻塞性肺疾病27 例（23.9%）、支气管扩张22 例（19.5%）、支气管哮喘14 例（12.4%）、肺结核11例（9.7%）。 并发症有心律失常，消化道出血，严重的电解质紊乱，糖尿病，气胸，间质性肺炎。
1.2 临床表现及诊断要点
临床症状主要包括咳嗽、咳痰、喘息，痰可为白黏痰和黄脓痰，进一步加重时有乏力、活动时心慌气短，严重时有呼吸困难、端坐呼吸和烦躁不安等心衰症状。 查体患者有口唇和指甲发绀；肺部听诊可闻及干、湿性啰音；颈静脉怒张，伴或不伴有肝脏肿大和压痛，肝静脉回流征阳性，伴或不伴有消化道出血，双下肢可触及凹陷性水肿；听诊剑突下和二尖瓣区可闻及明显增强的收缩期杂音，或二尖瓣区心音较心尖部明显增强。 辅助检查可见：①X 线显示右肺下动脉增粗、肺动脉段突出，也可有右心室增大的征象；②心电图可见肺型P 波、低电压、顺时针转位、右室肥厚等表现。 出现以上临床症状和体征，排除其他原因的心脏病，可诊断慢性肺源性心脏病。
肺心病患者心功能分级：I 级：肺动脉段突出，右心室肥大及肝脏轻度肿大；Ⅱ级：除有I 级的表现外，尚有明显肝肿大及下肢浮肿；Ⅲ级：除有Ⅱ级表现外，还有腹水及全身浮肿。 该组患者中心功能I 级51 例，Ⅱ级44 例，Ⅲ级18 例。
1.3 治疗方法
在肺心病急性加重期，主要的治疗方法包括积极控制感染，通畅呼吸道、改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭等。 控制感染常用抗菌药物为青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类药物，并且在选用广谱抗菌药物时必须考虑到继发真菌感染的可能。 控制心力衰竭仅用于控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭仍不能缓解的患者，以及肺心病分级较高，病情较重的患者，常用利尿、正性肌力药和血管扩张药。 对于缓解期的患者，可采取一些中西医结合治疗的措施，以增强患者的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。 同时，加强护理和营养支持，有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善。
2 结果
经过积极的治疗，113 患者中有36 例（31.9%）临床治愈，67例（59.3%）明显好转，6 例（5.3%）无改善，4 例（3.5%）死亡。 死亡原因主要有多脏器功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病和严重的不能控制的感染等。
3 讨论
老年肺心病与青年人肺心病相比，有其自身特点，患者往往病史较长，因感染反复住院，基础状况较差，故而其在治疗上也不同于青年人。抗感染治疗是该病病因治疗的一个关键。随着年龄的增长，人体T 细胞亚群的比例和机能都发生改变，另一方面，体液免疫对外来抗原产生特异性抗体的能力也随着年龄的增长而下降[4]，故而老年人受感染的几率要远远高于青年人。 有数据统计，老年慢性肺心病主要感染病原菌为革兰氏阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌和流感嗜血杆菌等。 对于那些反复感染、反复住院治疗的患者，还应警惕耐药菌和真菌感染的发生。 在治疗上， 我们的体会是可以经验性给予β-内酰胺类加酶抑制剂或者三代头孢菌素、 氟喹诺酮类抗菌药物，同时尽早的采集痰标本送病原学检查，并尽快根据病原学结果调整用药，有药敏结果指导选药时，以选择敏感的窄谱抗菌药物为首选， 可以在有效控制感染的基础上尽可能减少耐药的发生，并防止二重感染和真菌感染出现。 另一方面，我们观察到对于长期卧床的患者，厌氧菌的感染也会占有一定的比例，故在用药时可加用硝基咪唑类合成抗菌药物如甲硝唑、奥硝唑等。 用药疗程以7～14 d 为宜，切忌用药2～3 d 就更换药物。对于长时间使用抗菌药物的患者，还应警惕真菌感染出现的可能，并及时加用抗真菌药物进行治疗。
电解质紊乱在老年肺心病患者中十分常见，特别是低血钾，与胃肠充血、缺氧、食欲下降、食物摄入不足有关，且一旦发生，纠正难度很大。 故而在临床治疗时应注意监测血气分析和电解质变化，改善营养等。 总之，老年人慢性肺源性心脏病除需重视抗感染治疗外，还应注意改善通气、扩张血管、强心、利尿以及纠正水电解质紊乱等，以上治疗亦需充分把握时机和给药时间、给药剂量等因素。
[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7 版.北京:人民卫生出版社,2008:91.
[2] 朱元钰.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2004:109-111.
[3] 宋殿宽.内科危重症的抢救[M].长春:科学技术出版社,1994:6-8.
[4] 钟雪云.21 世纪高龄者的治疗[J].新医学,2000,31(7):391-392.
