牛志强
陵县中医院，山东德州 253599
随着人们生活水平的不断提高和诊断方法的逐渐完备，近几年，贲门癌病人有增加的趋势，且以老年病人为多。选择适宜的手术方式与手术径路，既能保证手术的切除率，不降低生存率，又可以最大限度的减少并发症的发生，提高病人生活质量。贲门癌手术治疗的切口径路有众多选择，各有长短处。作者2002年1月—2011年12月共施行贲门癌手术134例，随机选择分为两组。其中经上腹切口切除57例，经胸或左侧胸腹联合切除69例，探查8例。现将经腹手术与同期其它手术径路切除病例组作比较分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组134例，男87例，女47例；年龄29～75岁，平均59岁。术前均经内镜活检确诊，常规作钡餐造影了解病变范围，近几年由于手术的选择更趋人性化，常规行CT检查判断外侵程度。经腹手术57例，经其他切口手术69例，其中经左胸手术60例，左侧胸腹联合手术9例。另8例探查手术未列入对比。
1.2 方法
两组因为已经将探查手术排除在外，所以在手术方式上均采用了近侧胃切除，全胃切除及联合脏器切除术。又根据病变情况分别采用了姑息切除，根治术等。2004年前采用手工吻合，2004年之后全部采用机械吻合。
2 结果
经腹手术组术后病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。经其他切口手术组术后病理分期：Ⅰ期 7例，Ⅱ期38，Ⅲ期18例，Ⅳ期 6例。差异无统计学意义（P＞0.05）。病理证实两组均有2例食管残端癌细胞残留。
围手术期两组均无死亡病例。
经腹手术组出现吻合口瘘3例，吻合口狭窄4例。经其他切口手术组吻合口瘘4例，吻合口狭窄6例。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
但是经腹手术组心功能不全2例，肺感染5例，胸腔积液1例，肋软骨炎0例。经其他切口手术组心功能不全5例，肺感染12例，胸腔积液8例，肋软骨炎4例。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
另外，两组术后切口疼痛，经腹手术组与经其他切口手术组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
随访经腹手术组与经其他切口手术组1、3、5年生存率无显着差异。
3 讨论
随着贲门癌病例的逐渐增多，高龄病人有大幅度增长趋势。一方面由于人民群众生活水平的提高，人均寿命增长，使老年病人呈现增加趋势，另一方面，社会福利的完善使就诊病人逐渐增多。选择适宜手术径路，可以最大限度地切除肿瘤，提高生存率，同时减少并发症的发生。贲门癌手术的径路,以左胸腹联合切口为经典而众受推崇，亦有倡用左开胸经膈法、上腹右胸双切口及经腹切口径路。传统的左胸腹联合切口因为暴露良好，利于淋巴结清扫，可以最大限度地保证根治的效果，被传统的医院和专家一直所沿用。但是其带来的并发症的增加多年来也为人们所困惑。而随着麻醉技术的进步和操作技巧的提高，加上各种吻合器及闭合器的广泛应用，这种经典术士正在受到挑战。单纯经上腹切口径路,对于食管下段无或较短受累的病例有着较大的优越性。对年老体弱者或有开胸禁忌证者更为适用。我们经腹切除57例，大多数年龄偏大，并伴有心、脑血管、肺疾病。大部分是Ⅲ期以上病例，食管下段受累均在2cm以内。因此我们在充分术前检查，判断肿瘤累及食管及外侵情况后，结合病人一般情况，采用了经腹手术径路。术中施以良好麻醉，以上腹悬吊拉钩增加显露，运用手工或吻合器械进行食管胃膈下吻合，可顺利完成操作。我们均采用上腹正中切口，传统的上腹“∧”切口由于创伤较大，影响美观，我们从未采用。个人认为，采用上腹正中切口，术中借助良好麻醉，完全可以将食管下段5～7cm充分游离，并可以连同周围组织一并切除，过去应用人工吻合，相对困难一些，现在应用吻合器吻合感觉和胸内吻合没有太大差别。2例食管残端癌细胞残留，均是前几年因为手工吻合，在吻合完后壁后，前壁切缘过长所致。随访中死亡病例中无一例吻合口复发，均为腹腔内复发、扩散和肝转移所致。说明Ⅲ期以上贲门癌病例的手术治疗效果，主要取决于腹腔内肿瘤根治的程度，而非食管及纵隔淋巴清扫的多少。而经其他切口手术组经胸腹两解剖区间操作，相对暴露良好一些，但是在处理大网膜及清扫胃小弯侧淋巴结时，并不比经腹入路有优势。并且由于损伤了膈肌，胸腔的完整性受到破坏，导致的术后并发心功能不全、胸腔积液、肺炎、肋软骨炎明显增多。尤其是老年病人，存在基础疾病，特别是呼吸系统疾病的病人，更会加重其病情，术后处理不当甚至会有生命危险。虽然两组病例术后生存率相仿，但经其他切口手术组由于并发症较多及手术打击较大，体质恢复较慢，故生存质量明显低于经腹手术组。故认为术前确定肿瘤不是以向食管蔓延为主的贲门癌病例，尤其是高龄体弱或其它因素不宜开胸者以及明确的姑息切除病例，以选经上腹切口径路为宜。可望取得与胸腹联合切除大致相同的疗效，而可避免剖胸所致的一系列特殊并发症，降低围手术期风险，术后生存质量提高。
