朴雪梅
北京市平谷区医院，北京 101200
急性肺栓塞（APE）目前已经是世界性医疗保健的重要问题，发病急、临床无显着的特异症状，存在极高的误诊、漏诊率。及时诊断、正确治疗是降低病死率的主要方法[1]。通过分析采用螺旋CT肺动脉造影或同期扫描确诊的急性肺栓塞患者的床旁心动图特点，为探讨床旁超声心动图在急性肺栓塞早期治疗的疗效。现选取该院2010年3月—2012年6月38例经螺旋CT肺栓动脉造影或同期扫描确诊的急性肺栓塞患者临床资料进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取38例该院经螺旋CT肺动脉造影或同期扫描确诊的急性肺栓塞患者临床资料，男29例，女9例，年龄31～76岁，平均（49.8±6.5）岁。患者病程在6 h～4周范围内，其中有12例为大面积栓塞，26例为次大面积栓塞。
1.2 方法
应用彩色多普勒超声诊断仪对患者进行床旁超声心动图急诊检查。对大血管短轴、胸骨旁四腔心、胸骨旁长轴和心尖四腔心进行常规探测，对三尖瓣返流、肺动脉内径以及右房室大小等进行重点观察，对左室后壁、右室前壁以及室间隔等的运动幅度进行比较，并仔细对肺动脉主干、分叉处和右室、右房血栓回声现象进行观察。对舒张末期左室和右室的横径、前后径，右房和左房的横径，左室后壁、右室前壁和室间隔的厚度以及肺动脉主干内径等进行二维超声测量；对三尖瓣返流程度、返流速度采用多普勒超声进行检测，并估测肺动脉收缩压。
2 结果
2.1 二维超声心动图改变情况
38例患者均出现了不同程度的右房室增大现象，并存在肺动脉、分支内径变宽的现象；患者的右室前壁、室间隔、左室后壁的收缩活动分别呈现明显减弱、略减弱、无显着异常等情况。右室、左室和右房、左房的舒张末期横径比均增加。具体如表1所示。
表1 二维超声心动图测值和正常值比较情况
2.2 彩色多普勒超声心动图改变情况
38例患者均出现了三尖瓣返流，其中有重度返流8例，中度返流19例，轻度返流4例，轻微返流6例。对三尖瓣返流速度采用多普勒超声连续测量结果为（353.14±80.27）cm/s，对肺动脉收缩压估测结果为（55.87±23.01）mmHg。
3 讨论
急性肺栓塞（APE）是一种常见的心血管急症，并无显着临床表现特点，发病快，临床表现具有复杂性、隐匿性，因此存在极高的误诊、漏诊率。急性肺栓塞的病理基础为肺动脉突然堵塞骤增肺动脉压，引起急性右室扩张、负荷增加。APE因栓塞引起血液动力学改变，增加了肺循环阻力、肺动脉高压、血液中激素分泌量、右心室扩张和后负荷，形成灌注不足、冠状动脉痉挛，这些因素都会造成心电图异常[2]。急性肺栓塞有单发或多发类型，栓子大小不一，也可能栓子在经过心脏的时候被搏动震碎形成多块小栓子，也会造成肺外周血管的栓塞。如果造成了主肺动脉和分支的栓塞，就会增加肺动脉压，形成肺动脉扩张，右心室出现急剧扩张的现象，阻碍静脉回流，造成急性肺源性心脏病，表现为右心衰竭。血栓机械性阻塞肺动脉，在一定程度时会形成肺血管阻力增高现象，增加右心室后负荷以及肺动脉高压，会削弱右心室舒张功能和心脏的收缩能力，造成右心室舒张末期容量和压力提升，会造成室间隔矛盾运动。由于心包膜内包裹着心脏，左心室顺应性和容量降低，引发输出量下降，两者共同作用，最终造成心输出量降低。
及时诊断、正确治疗是降低病死率的主要方法。早期诊断急性肺栓塞价值意义重大。作为一种临床上常见的心血管疾病，其年发病率约达到0.05%，具有较高的死亡率。通气显像/肺灌注显像属于急性肺栓塞的无创性检查方式，操作简单且安全可靠，不过在特异性诊断方面无显着效果；采用肺动脉造影诊断急性肺栓塞特异性和敏感性的效果均＞90%[3]，和通气显像/肺灌注显像有较好的相关性，不过价格较昂贵，对于碘过敏患者和肾功能、心功能较差的患者不适用，会加重心力衰竭，应用受到了限制；诊断APE的“金标准”为选择性肺动脉造影，但此种方式有创，因此不为患者接受。床旁超声心动图是急性肺栓塞最常用的检查方式，价格便宜、床旁操作简单，具有无创性和可重复性强等优势，因此在急性肺栓塞疗效评定方面具有较好的应用价值。
超声心动图对APE的诊断基于两方面：对右心及肺动脉内血栓进行直接检查，对血流动力学改变和右心结构进行间接评估。对于肺栓塞的检查，采用床旁超声心动图可对肺动脉主干、分支和右房、右室的异常血栓继续拧直接检查显示，与临床相结合就能确诊患者的病情。超声心动图检测肺栓塞间接征象主要表现为肺动脉高压和右心负荷过重。具体表现为：肺动脉主干及分支扩张；右房、右室出现扩大现象，并伴有间隔运动异常；三尖瓣返流且肺动脉压力增高；右室壁活动减弱等。可依据间接征象，与临床表现相结合，进行疑似诊断。本次研究病例中，38例患者均存在不同程度的肺动脉高压、右心负荷过重现象。
采用床旁超声心动图诊断APE，对肺栓塞诊断、临床决策治疗具有指导作用。对临床上疑似APE患者，病情严重无条件做进一步确诊治疗时，可依据超声心动图检查结果和临床表现进行早期诊断；如患者血流动力学稳定，可采用螺旋CT肺动脉造影或通气扫描影像学进行深入确诊。
[1]解东兴，邓晓蕴，张志勇，等.急性肺栓塞溶栓前后的超声心动图右心功能指标变化[J].中国全科医学，2012(14):1629-1630.
[2]谭雪梅.心电图在急性肺栓塞患者诊断中的应用与效果[J].中外医疗，2012(18):173.
[3]钱同刚,李臻.超声心动图对急性肺栓塞溶栓治疗早期疗效的评价[J].中国医药，2012，7(10):1213-1214.
