陈晓磊 汪汉民

河南省第二人民医院，河南郑州450000

膝关节交叉韧带损伤(Anterior Cruciate Ligament，ACL)随着运动创伤的逐渐增多成为运动系统最常见和最严重的损伤。ACL是膝关节重要的静稳定结构，前交叉韧带严重损害后会导致膝关节稳定性降低，运动功能障碍。这样会导致一系列并发症的产生，比如膝关节不稳，半月板及软骨退变，创伤性关节炎等疾病。膝关节镜手术作为一种骨科微创手术，具有创伤小、康复快、术后疼痛轻、疗效肯定等优点。研究表明，当前对ACL损伤比较有效的方法是关节镜下ACL重建术[1]。为探讨及分析关节镜在膝关节前交叉韧带断裂韧带重建中的应用，该院采用这种技术治疗该院在2012年3月—2013年4月间收治的膝关节交叉韧带损伤患者36例，效果显着，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治前交叉韧带断裂患者36例，其中，男22例，女14例，年龄16～60岁，平均年龄32.25岁。36例患者中，交通意外23例，运动损伤13例，36例患者均有膝关节外伤史，且损伤部位均为前交叉韧带断裂，左侧21，右侧15，其中合并半月板损伤8例。所有患者均有关节肿痛，走路不稳，走路疼痛等症状，病程在1周～3.5年。所有患者手术前皆进行MRI检查，结果显示为前交叉韧带断裂合并或不合并半月板损伤，未见后交叉韧带断裂征像。 Lysholm 评分平均 33～71分(53±5.16)，轴移试验，前抽屉试验、Lachman试验均呈阳性。

1.2方法

采取连续硬膜外麻醉或腰麻，仰卧位，大腿近段常规止血带。常规膝前内外侧入路进行检查以确定前交叉韧带的断裂位置。对膑上囊，关节软骨，半月板等部位是否有尿酸盐结晶沉积进行检查，同时检查有无伴随性损伤。检查发现，26例患者存在股骨止点断裂，体部断裂10例，合并半月板损伤8例。对滑膜，软骨和半月板损伤，清理髁问窝内滑膜，清理韧带残端组织，让髁问窝外侧壁及后缘充分显露出来，重新建立断裂的前交叉韧带。36患者的重建肌腱直径进行检测发现，17例患者7 mm左右，4例患者6 mm左右，16例患者8 mm左右。定位点为ACL胫骨止点残迹处，胫骨定位器作为向导钻入定为针，以最小号胫骨钻钻空进行逐渐扩大，直到移植肌腱直径大小。用ACL股骨定位器度股骨外科髁内侧面进行定位。以定位器作导向钻入克氏针，隧道深度达3 cm。放置重建肌腱及固定股骨端：由前内侧入路置入把胫骨隧道定位器植入，选择合适的空心钻（与移植物适配）沿着定位器针的方向钻取建立胫骨隧道，让股骨隧道定位于左膝1点位，右膝11点位。隧道中心点位于内、外侧髁间棘连线同外侧半月板后角延长线的交叉点。实用股骨定位器通过胫骨隧道打入导针，关节镜监视下屈膝90°角，使得4股肌腱分开。中央插入螺钉鞘试模制作螺钉鞘通道，遂将螺钉鞘插入，然后把锥度螺钉拧入，并把外露的肌腱切除。安装完毕韧带后，对可修复的半月板进行缝合，采取关节镜技术对半月板在红区及交界区的桶柄状撕裂及纵裂进行探查，并进行半月板修复。其中，采取Rapidloc对体部、后角进行修复，而用可吸收缝线方法对前角进行修复。最后对胫骨段进行固定。肌腱收紧，用Rigidfix固定股骨端，Intrafix固定胫骨端，若用Endobutton对股骨端进行固定则可以吸收挤压钉法对胫骨端进行固定。随后，关节镜再次探查重建韧带的位置。对修复或修整的半月板情况进行确定。

1.3 手术配合

术前详细了解患者疾病经过和临床情况，稳定术前心理状态，减轻患者焦虑和恐惧。指导患者行体位的适应性训练，必要时可以向患者展示该院性关节镜手术刀图片，并对微创手术的优点进行适宜介绍。缓解患者紧张的心态，使其以积极的心态应对手术。术前行空气净化，备好关节镜摄像系统，前交叉韧带重建手术器械，确认手术用仪器消毒合格。患者配合麻醉师行腰硬联合麻醉。健肢平行外展进行固定，患肢置于支架上，术中密切观察患者的生命体征，输液是否通畅，有无不适或其它异常情况等。植入人工韧带并进行固定，然后检查移植韧带情况，对关节腔进行反复冲洗然后关闭切口。关节腔内注入0.5 mL吗啡和5 mL布比卡因混合液和玻璃酸钠。引流管连接好负压球，用弹力绷带加压包扎好后松止血带[2]。

1.4 术后处理

术后第2天行股四头肌及小腿三头肌等长收缩断裂，术后24～48 h引流，穿用抗血栓弹力袜。行半月板修复者术后石膏固定6周，6周后开始功能康复训练6周后开始增大屈曲角度[3]。患者2周内0～45°角。功能锻炼，6周内0～90°角。3个月后患者可以开始患肢负重训练。手术后第6周和3、6、12个月及2年进行定期复查。

1.5 统计方法

所有数据均采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后Lysholm评分比较采用t检验。

2 结果

36例患者手术切口均一期愈合。术后早期即行股四头肌、踝泵，胴绳肌肌力等练习，4周后患者均可被动屈膝90°；术后12～14周，患者膝关节活动范围均恢复到对侧水平。术后随访6～24个月（平均15个月）疗效评定ACL损伤评估采用前抽屉试验及Lachman试验；用Lysholm评分对膝关节功能进行评价。Lysholm膝关节功能评分术前 31～72 分(54±3.63)，术后 6 个月为(72.9±7.7)分，术后 12个月为(86.8±8.3)分，术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.01)。术后所有患者无感染，无韧带自发断裂、松动等并发症发生。

3 讨论

膝关节交叉韧带位于膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。前交叉韧带起于股骨髁间窝的外后部，向前内止于胫骨髁间隆突的前部，能限制胫骨前移位。后交叉韧带起于股骨髁间窝的内前部，向后外止于胫骨髁间隆突的后部，能限制胫骨向后移位。因此，交叉韧带对稳定膝关节有重要作用。交叉韧带位置深在，非强大暴力不易引起损伤或断裂。交叉韧带损伤，常是膝关节复合损伤的一部分。一般单纯的膝交叉韧带损伤少见，多伴有侧副韧带及半月板的损伤。暴力撞击小腿上端后方是，胫骨向前方移位，会造成前交叉韧带损伤。相反，若暴力撞击小腿上方前方，则胫骨后移，造成后交叉韧带损伤。研究表明，早期重建损伤韧带可以避免继发性损伤[4]。随着材料的研究深入，实验证明，同种异体材料的使用也可以达到字体移植材料的哦临床效果[5]。但因为异体材料可能会发生排斥作用，加大感染性疾病的风险，应用仍然有一定限制[6]。而人工韧带的效果则和自体材料很相似，客服了并发症发生的几率，所以得到广泛应用[7-8]。现在关于韧带的不同重建方式和固定模式也在广泛研究中[9]，但临床效果和广泛应用仍然需要时间来验证。

[1] 颜献群.膝关节镜下前交叉韧带重建的手术配合[J].实用中西医结合临床，2008，8(1)：94-96.

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[6] 郑小飞，黄华杨，张余，等.关节镜下重建前交叉韧带移植物的选择与疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24(7)592-594.

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[9] 王晓陆，黄彰，徐斌，等.前交叉韧带单束重建股骨不同定位点的疗效评[J].临床骨科杂志，2011，14(3)：274-277.