毛丽红

吉林省人民医院放射治疗科，吉林长春 130021

放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，有超过50%的恶性肿瘤患者需要接受放射治疗。直肠癌是临床上常见恶性肿瘤，世界上直肠癌的发病率在以每年2%的速度上升，每年新发病例数达14 万，在总体恶性肿瘤发病率排第三位，每年死亡率达5.5 万人[1]。调强放疗是一种三维适形放疗方法，一般辐射野内剂量强度按一定要求来调节，是目前放疗治疗中的普遍采用的方法，已被广泛采用在肿瘤的治疗上。由于呼吸运动、部分内运动误差及摆位误差等因素的影响，都对放射治疗过程中剂量的准确性和靶区设置有关系，并可能加大对人体正常组织的放射性损伤机会。该院自2012年12月—2014年5月期间开始使用西门子Atriste 自带滑轨CT 直线加速器进行图像引导放疗以来，把治疗前CT 图像与治疗CT 图像配准，依据配准值调整治疗床方向，从而修正摆位误差。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的直肠癌术后患者57 例，均有病理证实。其中男38 例，女19 例；KPS 评分均≥70 分，平均年龄(58±3)岁，体重（62.2±11.5）kg。治疗前均对患者进行血常规检查，可见患者的凝血功能、心肺肝肾功能均正常。患者没有明显的放疗禁忌证，均有良好的自我控制能力与依从性。

1.2 设备

西门子CTVision 系统带滑轨大孔径SOMATOM Sensation Open CT，西门子Atriste 直线加速器，CTVision 图像引导设备配置的Adaptive Targeting 配准软件。

1.3 方法

1.3.1 体位固定及扫描 患者于定位前1～1、5 h 排空膀胱，分2～3 次口服造影剂(20%泛影葡胺10 mL+水1000 mL)至膀胱充盈。患者取仰卧位，双手交叉上举置于前额，热塑膜固定体位，三维激光灯摆位，在靶区附近选择皮肤参考标记点，用体位标记笔在患者皮肤及真空垫相应位置上记录三维激光灯的3 体位坐标“十”，激光灯坐标值为(0，0，0)，在参考标记处置铅点作为CT 显像标记。扫描范围从L3 下缘至坐骨结节下5 cm，扫描层厚3 mm，均行平扫及增强扫描。CT 模拟定位机为西门子公司Sensation Open。

1.3.2 靶区勾画及计划 根据ICRU50 和62 号报告，临床靶区CTV 为原发病灶高危区和区域淋巴引流区。原发病灶高危区包括吻合口区域、骶前区、盆腔侧壁、坐骨直肠窝。区域淋巴引流区包括直肠系膜区域、髂内淋巴结、部分髂总和髂外淋巴结、闭孔淋巴结区域。PTV 由CTV 外扩而成，分别在左右方向、前后方向和头脚方向上外扩0.5、1.0 和1.0 cm[2]。采用6MV X 线共面5 野调强，共计25 个子野，PTV 处方剂量为50 Gy，25F，要求95%PTV达到处方剂量。危及器官限定：小肠V50＜5%、Dmax＜55 Gy，股骨头V50＜5%、Dmax＜55 Gy，膀胱V50＜50%。

1.3.3 图像数据的采集 物理师在计划系统中设计治疗计划，由主任医师确定最终治疗计划，把计划所用的图像数据传至放疗工作站治疗室。放射治疗前利用CTVision 图像引导设备为病人采集放疗前图像，扫描范围和扫描条件与计划设计时一致。采取Adaptive Targeting 软件把计划设计的CT 图像与放疗前的CT 图像自动融合。采用先自动配准如果不满意，后进行手动配准，采用骨性或软组织匹配，匹配设定范围包括肿瘤及附近骨性组织。治疗期间定期行CTVision 图像引导放射治疗，可以接受的误差为±3 mm，超过范围重新摆位。

1.4 统计方法

治疗前后计量资料用t 检验，所得数据经SPSS19.0 统计软件结合Excel 对摆位误差进行数据分析，P＜0.05 显示差异有统计学意义。

2 结果

57 例患者均完成25 次放疗。每位患者每周行CTVision 图像引导放射治疗共分析5 次。经匹配后3 个方向的误差均小于3 mm。57 例病人在治疗期间每周扫描一幅图像，经过285 次扫描后获取的三维方向上在校正前后的摆位误差资料。摆位误差数据均呈成正态分布（P＜0.05），见表1。

表1 摆位误差数据分析表（误差数据为mm）

3 讨论

西门子CTVision 图像引导放疗技术是现在我国先进的集医用直线加速器与导轨式CT 扫描仪在机房内实现图像引导(Image GuidedRadiation Therapy，IGRT)的放疗技术设备。这种设备采取先进技术把治疗计划选取的快速诊断CT 成像技术与高对比度引入治疗室工作站，给临床应用获取了清晰的CT 图像,有助于与来自一体化解决方案。目前，约有70%以上的癌症病人需要进行放射治疗来根治或缓减疾病症状。放射治疗的根本目标就是最大限度地增加肿瘤的局部控制率,总目标就是给予癌症靶区足够的剂量而使周围正常组织与器官受到极少照射，从而实现癌症的局部控制率,降低正常组织的由于放射发生的并发症。一个实用的治疗方案除了在治疗计划应用时要满足相应的临床剂量学原则外，还应该确保在放疗应用过程中把握好不少不确定因素，其中摆位误差就是导致放疗精度的最大因素之一，摆位误差来源于每次治疗摆位过程中的系统误差和随机误差。系统误差是指患者在治疗之前由模拟定位系统的扫描误差、机械误差，加速器的机械误差、激光灯的误差等引起的误差。即使是固定较好的直肠癌患者也不例外。该组数据表明治疗过程中，摆位误差在三维方向的平均值分别是x(2.21±1.56)，y(-0.40±3.89)，z(2.41±1.59)，其中头脚方向的误差最大。该文选择西门子CTVision 图像引导放疗技术，对该院接受放射病人在治疗前行CT 扫描，并把计划CT 图像与扫描图像进行配准，依据配准差值调解治疗床的位置，完成修正摆位误差，能有效减少正常组织受量，降低并发症的发生率。

利用图像引导技术研究摆位误差和肿瘤运动，在前列腺癌、肺癌、乳腺癌、头颈部肿瘤方面的文献较多，少有直肠癌患者的报导[3-5]。图像引导技术比较多，滑轨CT 为诊断级CT，相比CBCT，在图像清晰程度上有比较明显的优势。直肠癌的解剖位置较特殊、毗邻小肠、膀胱等重要器官，传统外照射因体位移动大、重要器官剂量限值等无法给予靶区足够剂量，复发率较高[6]。IMRT 在直肠癌放疗中可使靶区接受高剂量照射的同时，还能有效降低盆腔正常组织受量，减少并发症的发生率[7-8]。在整个放射治疗过程中，每次治疗时患者的摆位位置都会有所变化，导致摆位的不精确性，不仅可能造成靶区漏照，而且可能使高剂量区移到危险器官的区域内，造成严重并发症或后遗症[9-10]。一般放疗计划是根据放疗前的定位CT 设计的，但临床应用情况是病人靶区会出现移位和变形，如肿瘤回缩或增大、体质量变化、周围器官运动等因素的影响。图像引导放疗系统能够大大提高放疗的准确度与精准度，在保证靶区剂量的同时，降低对人体正常器官组织的受照剂量，从而实现了提高肿瘤局部控制率与降低放疗并发症的概率。保证靶区可控性的同时降低正常组织毒性，提高预后生活质量。放射治疗过程中的摆位误差是影响放疗精度的重要因素，摆位误差主要表现为患者身体在三维空间上的位移。应用CTVision可以在同一床上进行CT 模拟定位和放射治疗，并且使用同一套激光灯定位，还可以同床验证。能有效避免因不同机器的射野等中心、床、激光灯的不同所产生的误差.以临床应用角度讲是真正确保达到精确定位精确放疗的目的。

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