庞长安郑州市第七人民医院耳鼻喉科，河南郑州 454000
三种不同手术治疗腺样体肥大对照研究
庞长安
郑州市第七人民医院耳鼻喉科，河南郑州454000
[摘要]目的比较口腔鼻内镜腺样体切除术(TEA)、内镜辅助经口腔腺样体切除术(ETA)、经口腔腺样体刮除术(TCA)治疗腺样体肥大的疗效，为腺样体肥大的治疗提供参考。方法整群收集2010年12月—2013年10月在该院耳鼻喉科行手术治疗的腺样体肥大患者148例，根据手术方式分为TEA组(n=28)、ETA组(n=34)、TCA组(n=86)。TEA组采用TEA治疗，ETA组采用ETA治疗，TCA组采用TCA治疗，观察3组的临床症状改善情况，比较3组的临床疗效。结果TEA组、ETA组、TCA组治愈率分别为60.7%、61.8%、34.9%，有效率分别为32.1%、29.4%、22.1%。TEA组、ETA组的治愈率、有效率明显高于TCA组(P＜0.05)。结论TEA、ETA术总体治愈率和有效率高于TCA，但ETA在部分临床症状的改善优于TEA,因此ETA可能是最佳的腺样体切除术术式，对那些伴有鼻腔、鼻窦疾病者亦适用。
[关键词]腺样体肥大；口腔鼻内镜腺样体切除术；内镜辅助经口腔腺样体切除术；经口腔腺样体刮除术
以往对腺样体肥大的治疗主要采用刮除术，该术式操作盲目性大，易引起腺样体残留或邻近结构损伤[1]。为了减少盲目刮除引起的不良影响，近年来出现了一些新式手术治疗腺样体的方法，其中包括经鼻内镜电动负压切割切除术，经鼻内镜透热疗法消融术等。随着内镜技术的不断完善，直视下行腺样体切除已有研究证实[2]。该研究对2010年12月—2013年10月该院收治的148例腺样体肥大患者分别采用经口腔鼻内镜腺样体切除术(TEA)、内镜辅助经口腔腺样体切除术(ETA)治疗，同时与经口腔腺样体刮除术(TCA)进行比较，观察三种术式治疗后体征、症状的改变情况，探讨不同术式的优劣，为临床腺样体肥大的治疗提供参考，现报道如下。
1 对象和方法
1.1研究对象
整群收集2010年12月—2013年10月在该院耳鼻喉科行手术治疗的148例腺样体肥大患者作为研究对象。所有患者在入院当日进行鼻咽镜检查、口咽检查，声导抗，纯音测听检查，鼻咽侧位X线拍片以了解腺样体体积，咽鼓管咽口压迫情况，鼻腔、鼻咽部气道是否堵塞及程度，扁桃体肥大或慢性扁桃体炎。部分患者则进行鼻窦冠状位CT扫描，排除年幼合作困难的患者，根据检查结果确定手术术式。根据手术方式分为TEA组、ETA组、TCA组。TEA组28例，其中男13例，女15例；年龄18～43岁，平均(26.4±1.3)岁；病程3个月～5年，平均(2.3±0.3)年。ETA组34例，其中男16例，女18例；年龄19～45岁，平均(26.8±1.7)岁；病程4个月～6年，平均(2.4±0.5)年。TCA组86例，其中男39例，女47例；年龄18～46岁，平均(27.0±1.8)岁；病程3个月～6年，平均(2.4±0.7)年。三组患者的性别、年龄、病程方面比较无统计学差异，满足可比性要求。
1.2分组和手术方法
采用日本Olympus内镜及摄像、显像系统，采用德国Pmyd2系统。采用全身麻醉。先进行扁桃体剥离术，鼓膜激光打孔或置管术。
1.2.1 TEA组采用TEA术治疗，取仰卧位，取1：5 000肾上腺素+1%普鲁卡因浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，先行鼻腔、鼻窦手术，了解腺样体，咽鼓管圆枕，咽隐窝等解剖结构，内镜监视下采用电动负压切割器切除腺样体，将上述药液浸润一纱布条，用此纱布压迫止血。对活动性止血者采用射频止血。2例全鼻窦开放术，8例加鼓膜激光打孔术，4例加置管术，12例加双侧下鼻甲部分切除术，2例加鼓膜激光打孔术和置管术。
1.2.2 ETA组采用ETA术治疗，患者取侧卧位，置入开口器，取两个根导尿管分别从两侧鼻腔插入，向前上牵拉悬雍垂，内镜暴露鼻咽腔，吸除腺样体表面及后鼻孔分泌物，了解腺样体，咽鼓管圆枕，咽隐窝等解剖结构，经口腔置入电动负压切割器，在内镜监视下切除腺样体，切除过程中切割器开口始终对着腺样体，从隆起最高点向上切除至鼻咽顶，随后切除鼻咽鼓管周边的圆枕组织，最后切除腺样体，压迫止血，对活动性止血者采用射频止血。4例全鼻窦开放术，10例加鼓膜激光打孔术，5例加置管术，4例加鼓膜激光打孔术和置管术，11例加扁桃体切除术。
1.2.3 TCA组采用TCA治疗，55例加扁桃体切除术，16例加鼓膜激光打孔术，10例行置管术，5例加行鼓膜激光打孔和置管术。
1.3随访
随访方式为问卷及门诊复查结合。问卷有患者本人及其家属共同回答，调查内容有听力、鼻塞、夜间打鼾等等情况，术后并发症。记录术后恢复情况：①术前无症状；②治愈：症状消失．恢复正常；③有效：症状改善；④无效：症状无改善或比术前严重。复查包括鼻咽镜，声导抗，纯音测听等。
1.4统计方法
采用SPSS 19.0统计学软件，等级治疗采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组的疗效比较情况TEA组、ETA组的治愈率、有效率均明显优于TCA组，差异有统计学意义(P＜0.05)，TEA组的治愈率、有效率与ETA组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。
表1 三组的疗效比较情况[n（%）]
3 讨论
该研究结果显示，TCA术后临床治愈率和有效率分别为34.9%，22.1%，而TEA组为60.7%，32.1%，ETA为61.8%，29.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后鼻咽镜检查发现，在行TCA术治疗的86例患者中有23例有残留的腺样体，提示盲目刮除法有一定的不足。傅寅等[3]对115例腺样体患者采用刮除术法治疗，术后即刻行鼻内镜检查，结果显示有36例(31.3%)有残留阻塞性腺体，29例有鼻腔内有残留的腺样体，给予经鼻切除治疗后好转。朱恒才等[4]研究指出，由于刮匙难以抵达鼻咽上、前部，故是TCA术后残留腺样体主要发生部位。经口腔内镜监视下行电动负压切割腺样体能较易清除鼻咽上、前部的腺样体，因此有效降低了腺样体的残留率。
TEA主要用于腺样体肥大合并鼻腔、鼻窦疾病或颈部难以移动的患者，该术式可经鼻腔径路一次性完成[5]。因儿童鼻腔相对狭窄，镜下切除腺样体时切割器较难触及鼻咽侧壁及突入鼻腔的腺样体，则一定程度增加手术难度，可通过外移或部分切除下鼻甲予以解决。鼻腔、鼻窦正常或轻微病变的患者，手术可能会破坏鼻腔结构及影响正常功能[6]。在内镜下经口腔入路切除腺样体精确度高、彻底、且安全性高[7]，但对于鼻腔、鼻窦正常或轻微病变的患者，采用手术治疗的益处是否大于风险，尚需更多的研究以证实。
该研究发现，行TCA术治疗的86例患者中，术后鼻漏症状恢复率较低，可能是TCA术有更高的腺样体残留引起。赵九洲等[8]研究表明，腺样体、扁桃体肥大患者黏膜纤毛清除功能显着减弱，给予腺样体、扁桃体切除后，随访4周后基本恢复正常。术后腺样体残留不仅会引起鼻塞还会影响鼻粘膜纤毛的清除功能。另有研究证实，腺样体刮除术能明显降低腺样体肥大患者的鼻呼吸道阻力，但仍未达到正常水平[9]。故对于有鼻部症状的患者，在腺样体切除后还需针对鼻部症状进行治疗。
在对鼻塞和鼻漏两种临床症状进行观察发现，TEA、ETA、TCA三种手术对听力及打鼾症状的改善程度差异并不大，可能原因是腺样体切除时，合并内封面中耳炎和夜间打鼾的患者需进行扁桃体切除术、鼓膜激光打孔或置管术治疗。目前，单纯腺样体切除术是否对分泌性中耳炎有疗效尚无统一结论。TEA术治疗腺样体肥大患者，其对夜间打鼾的有效率不如ETA，可能是该术式未进行扁桃体切除引起，这与王弦等[9]研究结果基本一致。
综上所述，腺样体切除术有TEA、ETA及TCA，TEA、ETA术总体治愈率和有效率高于TCA，但ETA在部分临床症状的改善优于TEA,因此ETA可能是最佳的腺样体切除术术式，对那些伴有鼻腔、鼻窦疾病者亦适用。
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Comparative Study of Treating Adenoid Hypertrophy by Three Kinds of Surgical Modes
PANG Chang-an
Department of ENT, Zhengzhou No. 7 People's Hospital, Zhengzhou, He'nan Province, 454000 China
[Abstract]Objective To compare the effect between transnasal endoscopic adenoidectomy(TEA), endoscopic-assisted transoral adenoidectomy(ETA) and transoral curette adenoidectomy(TCA) on adenoid hypertrophy so as to provide reference for the treatment of adenoid hypertrophy. Methods 148 patients with adenoid hypertrophy underwent surgery in Department of ENT of our hospital from December 2010 to October 2013 were collected, and divided into TEA group(n=28), ETA group(n= 34) and TCA group(n=86) in accordance with the surgical method. TEA group were treated by TEA, ETA group were treated by ETA, TCA group were treated by TCA. The improvement of clinical symptoms of the three groups was observed. And the clinical curative effect was compared among three groups. Results The cure rate of TEA group, ETA group, TCA group was respectively 60.7%, 61.8%, 34.9%, which showed that the cure rate of TEA group and ETA group was much higher than that of TCA group(P<0.05). The response rate of TEA group, ETA group, TCA group was respectively 32.1%, 29.4%, 22.1%, the response rate of TEA group and ETA group was much higher than that of TCA group (P<0.05). Conclusion Both TEA and ETA have higher overall cure rate and response rate than TCA, but ETA is better than TEA in the improvement of some clinical symptoms, therefore ETA may be the best surgical mode of adenoidectomy, and it is also suitable for those accompanied by nasal and paranasal sinus diseases.
[Key words]Adenoid hypertrophy; Transnasal endoscopic adenoidectomy; Endoscopic-assisted transoral adenoidectomy; Transoral curette adenoidectomy
收稿日期：（2015-07-08）
[作者简介]庞长安（1973.10-），男，河南南阳人，本科，副主任医师，研究方向：耳鼻咽喉。
[文章编号]1674-0742（2015）10（b）－0052-03
[文献标识码]A
[中图分类号]R4
