张道虎，帅敏，李东，汪鹏，鲁沂老河口市第一医院骨科，湖北老河口　441800

微调瞄准架校准中心定位杆法在股骨交锁髓内钉远端锁钉植入中的应用

张道虎，帅敏，李东，汪鹏，鲁沂
老河口市第一医院骨科，湖北老河口441800

[摘要]目的评价微调瞄准架校准中心定位杆法在股骨交锁髓内钉远端锁钉植入中的临床疗效。方法整群收集该院自2011年6月—2013年6月收治的70例股骨骨折交锁髓内钉固定患者，随机分为研究组和对照组，微调瞄准架校准中心定位杆法锁定股骨远端锁钉的35患者例作为研究组，传统方法锁定失败后在X线透视下锁定远端锁钉的35例患者作为对照组，对比两组的手术效果。结果研究组一次锁定成功率94.29%、手术时间（55±10.27）min及术者术中X线计量（0.011±0.002）mR/hr;对照组一次锁定成功率14.29%、手术时间（84±18.48）min及术者术中X线计量（1.119±0.028）mR/hr，研究组各方面均优于对照组。结论调整瞄准架校准中心定位杆法植入交锁髓内钉远端锁钉具有操作简单、锁定用时短、锁定成功率高、对医患损伤小等优点，值得临床推广

[关键词]交锁髓内钉；瞄准架；锁钉

股骨干骨折临床非常常见，交锁髓内钉作为中心固定具有固定稳定可靠、创伤小、断钉率低等优点，是治疗股骨干骨折的首选，但远端锁钉的锁定是多数医生共同的难题。为评价微调瞄准架校准中心定位杆法在股骨交锁髓内钉远端锁钉植入中的临床疗效。整群选取该院自2011年6月—2013年6月收治的对35例股骨干骨折交锁钉采用内收定位瞄准架校准中心定位杆法锁定远端锁钉作为研究组，并收集同时段35例采取传统方法锁定失败后在X线透视下锁定远端锁定螺钉的患者作为对照组，研究组在一次锁定成功率、手术时间、术者术中X线计量均优于对照组，取得了满意治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

研究组35例患者，男19例，女16例，年龄21~58岁；股骨干上段骨折10例，中段18例，中下段7例；按AO分型：A型19例，B型10例，C型6例；对照组35例患者，男18例，女17例，年龄22~56岁，股骨干上段骨折12，中段19例，中下段4例；两组髓内钉的长度360~400 mm,直径9~12 mm，均为国产带瞄准支架的空心髓内钉。两组样本的一般资料的差异无统计学意义。

1．2方法

均采取侧卧位进行手术，根据骨折情况在骨折断端处（外侧）切一5~7 cm切口，显露骨折断端并做清理，逆行扩通近端髓腔，骨折复位再做近、远段同时扩髓。

采用的髓内钉为湖北武汉德骼拜尔植入物有限公司生产的股骨普通型交锁髓内钉或重建型股骨交锁髓内钉，瞄准支架为该型交锁髓内钉专用。选用比扩髓小一号的髓内钉在体外与瞄准支架安装匹配后徒手推入髓腔。

研究组:在瞄准架中心定位杆套筒内插入一3.5号克氏针，目测中心定位杆孔与股骨干远端额状面中心线偏差，也可经定位孔将克氏针扎入股骨前侧探查定位孔与股骨中心线的偏差，将瞄准架适当内收使中心定位杆孔大致对准股骨远端额状面中心线，并用宽布带将瞄准架远端捆绑固定维持位置稳定，在定位孔对应位置切一1.5 cm纵行小口，将中心定位杆套筒推到股骨远端额状面接触，维持套筒稳定，钻孔，插入T型定位杆于髓内钉远端压钉平面将髓内钉准确压定。插入探针到髓内钉最远端，血管钳夹住，做好标记，回抽定位针，经最远端侧方锁定螺钉套管用钻头钻通双侧骨皮质后不要抽出钻头，利用血管钳做标记的探针探查钻头是在交锁钉锁定孔后抽出钻头，利用T型杆先将远端锁孔固定，钻远端第2枚锁定孔，同样利用做定位标记的探针探查准确后锁定第2枚锁定螺钉，再锁最远端锁定螺钉。如果在钻第一枚锁定孔时失败，则可以通过轻微旋转髓内钉将中心定位杆重新压杆成功后再钻孔。对照组：手术时不做瞄准架远端微调，按瞄准架中心定位杆套筒内定位直接在股骨5远端背侧切一小切口，将中心定位杆套筒推到股骨远端额状面，直接钻孔，插入T型定位杆于髓内钉远端压钉平面将髓内钉准确压定，依次锁定锁定远端两枚锁定，若失败则在X线透视下徒手锁定远端锁定

1.3统计方法

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2　结果

研究组35例患者中33例远端2枚锁定螺钉均一次锁定成功，2例经旋转髓内钉，中心定位杆重新压杆后锁定成功，没有一例借助C型臂X光机辅助锁定的，亦没有一例锁定失败的；对照组仅有5例一次锁定成功，其余30例均借助C型臂X光机辅助锁定，见表1、表2。

表1　两组平均手术时间和平均放射量比较（±s）

表1　两组平均手术时间和平均放射量比较（±s）

注：差异有统计学意义（P<0.01）。

研究组（n=35）对照组（n=35）tP组别55±10.27 84±18.4 8.11 <0.01 0.011±0.002 1.119±0.028 175.78 <0.01平均手术时间（min）　平均放射量（mR/hr）

表2　研究组和对照组锁定成功率比较[n（%）]

3　讨论

该组研究70例患者中研究组在锁定有效率（94.29%）方面明显优于对照组（14.29%），而且在平均手术时间和平均放射量方面也有很大优势，可能该样本数据不够大可能对统计数据造成一定偏差，但对结果不会造成本质影响。该方法的优势是非常明显的，能够显着提高一次锁定成功率，缩短手术时间，减少术中患者和术者X线曝光量，降低患者手术中风险和术后感染率。

交锁髓内钉锁定失败的主要原因是髓内钉形变导致压杆失败。股骨自身的解剖特点为轻度向前向外弯曲且是人体最长的骨骼，加上髓腔中段呈不规则三角形狭窄，并且骨质坚硬[1]，而目前使用的国产髓内钉只有向前的弧度，并没有向外的弧度(包括瞄准架在内)，此解剖特点使得即使经过扩髓，髓内钉在插入髓腔中段时会受到挤压变形，使得髓内钉的远端内收偏向中心定位杆孔的内侧（瞄准架不会形变），造成瞄准器压杆失败。有研究表明[2]在冠状面上有30%的髓腔中轴线成角＞3°，最大可达5.7°。如果成角超过了髓腔的缓冲能力，髓腔壁将顶住髓内钉使其发生形变,当髓内钉发生3°的成角时，在其远端20 cm处将形成＞1 cm的移位，在术中如髓内钉远端向内或向外移位＞0．5 cm，将导致瞄准器压杆不能压在髓内钉上，使远端锁钉置人困难。笔者认为侧卧位时股骨远端受重力影响下沉会使股骨中段向外成角进一步加大，髓腔最窄处对髓内钉的挤压变形会进一步加剧，研究组35例患者髓内钉远端均移向瞄准架中心定位杆孔的内侧（移位幅度在0.5~2 cm之间）可能与上述两种效应叠加有关。该研究正是针对髓内钉形变做出的调整，而校准后钻孔时维持定位套管稳定也是锁定能否成功的关键，因为套管的摆动会造成钻孔偏移或孔过大致使压杆失败。

虽然磁力导航系统下远端锁钉锁定[3-4]虽然伤害小，锁定成功率高，但临床普及率不高;直视下探查骨孔压杆[5]虽然能提高锁定成功率，但会对软组织及骨骼造成较大损伤，定位杆孔钻的过大，直视下放置定位杆也会出现左右滑动造成压杆失败，而且＜3 cm的情况很难看清锁钉平面，过大的切口会对股四头肌肌腱、髌上囊及深面的脂肪垫造成损伤,不利于膝关节功能早期恢复[6]。

综上，虽然微调整瞄准架校准中心定位杆法植入交锁髓内钉远端锁钉对术者经验要求较高，但此方法具有操作简单、锁定用时短、锁定成功率高、对医患损伤小等优点，值得临床推广。同时该研究也为生产厂家改进瞄准架提供信息。

[参考文献]

[1]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2000：871.

[2]李龙付,李关兴,夏秀海,等.股骨髓腔的解剖学测量及与股骨交锁髓内钉的匹配性研究[J].中华骨科杂志，2012，32(6): 565-569.

[3]吕德强,马德年,傅春明.磁力导航下交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(7):636-637.

[4]曹培锋,洪勇平,孙勇业,等.磁力导航交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(7):4.

[5]李品坤,颜福金,李承东,等.股骨交锁髓内钉远端锁钉技巧[J].现代保健，2010，7（5）：166-167.

[6]杨洪昌，陈仲，杨华刚，等.交锁髓内钉远端锁钉定法对股骨干骨折术后膝关节功能恢复的影响[J].中华创伤杂志，2005,21（8）：588-590.

Application of Fine Tuning Diopter Calibration Center Positioning Rod Method in the Insertion of the Distal Screws in Interlocking Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures

ZHANG Dao-hu, SHUAI Min, LI Dong, WANG Peng, LU Yi
Department of Orthopedics, the First Hospital of Laohekou City, Laohekou, Hubei Province, 441800 China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy of fine tuning diopter calibration center positioning rod method in the insertion of the distal screws in interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Methods Seventy cases with femoral shaft fractures treated by interlocking intramedullary nails fixation in our hospital from June 2011 to June 2013 were selected and divided into the study group and the control group with 35 cases in each. Patients in the study group were treated by distal intramedullary nails interlocking with fine tuning diopter calibration center positioning rod method, and those in the control group were treated by distal intramedullary nails interlocking under X-ray after they failed the interlocking with traditional method. And the surgical effect of the two groups was compared. Results Compared with the control group, the study group had higher one-time success rate of locking (94.29% vs 14.29%), shorter duration of procedure [(55±10.27)min vs (84±18.48)min], less intraoperative X-ray quantity[(0.011±0.002)mR/hr vs (1.119±0.028)mR/hr]. Conclusion Insertion of the distal screws in interlocking intramedullary nailing of femoral shaft fractures with fine tuning diopter calibration center positioning rod method has the advantages of simple operation, short time of locking with high success rate and little damage to the patients, so it is worthy of clinical promotion

[Key words]Intramedullary nails; Diopter; Lock pin

收稿日期：（2015-07-15）

[作者简介]张道虎(1971.2-)，男，湖北襄阳人，硕士，副主任医师，研究方向：创伤骨科。

[文章编号]1674-0742（2015）10（c）－0056-03

[文献标识码]A

[中图分类号]R5