林晖 曾超 蔡智基
[摘要] 目的 探讨慢性硬膜下血肿手术治疗后的复发因素及相应对策。方法 方便收集2013年1月—2017年4月该院手术治疗的70例老年慢性硬膜下血肿患者，随机分为观察组和对照组，观察组35例术后口服阿托伐他汀钙片20 mg，po，qd。对照组35例未服用阿托伐他汀，结合临床及相关文献对其复发情况进行分析。结果 观察组未发现复发，对照组术后复发6例，复发率为17.1%，实验组与对照组经Fisher检验比较差异有统计学意义（P=0.025<0.05），对照组的复发率高于实验组。结论 阿托伐他汀在预防慢性硬膜下血肿术后复发中具有肯定效果。
[关键词] 慢性硬膜下血肿；复发；阿托伐他汀
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）03（c）-0061-03
Clinical Experience of Preventing the Recurrence of Senile Patients after the Chronic Subdural Hematoma Surgery
LIN Hui， ZENG Chao， CAI Zhi-ji
Department of Neurosurgery， Ningde Hospital affiliated to Fujian Medical University， Ningde， Fujian Province， 352100 China
[Abstract] Objective To explore the recurrence factors and corresponding strategies of preventing the recurrence of senile patients after the chronic subdural hematoma surgery. Methods 70 cases of senile patients with chronic subdural hematoma treated in our hospital from January 2013 to April 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 35 cases in each， the observation group took the atorvastatin calcium tablets of 20 mg，po，qd orally， while the control group did not take the atorvastatin calcium tablets， and the recurrence situation was analyzed according to the clinical related literatures. Results No one reoccurred in the observation group， and 6 cases reoccurred in the control group after surgery， and the recurrence rate was 17.1%， and the difference between the two groups after the Fisher test was obvious（P=0.025<0.05）， and the recurrence rate in the control group was higher than that in the experimental group. Conclusion The effect of preventing the recurrence of senile patients after the chronic subdural hematoma surgery is positive.
[Key words] Chronic subdural hematoma； Recurrence； Atorvastatin
慢性硬膜下血肿是常见于老年人的颅脑疾病，平均年龄约63岁[1]，伴有可靠头部外伤史的患者不足50%，酗酒、糖尿病、脑脊液分流及凝血功能障碍也是其发生的危险因素，血肿厚度<1 cm的患者有可能自行吸收，但最大厚度超过1 cm、出现局灶功能障碍、精神状态改变的患者则有手术清除血肿的指征，目前手术清除的治疗方案并未有统一意见，单孔锥颅、单孔或双孔钻孔引流甚至持续冲洗、开颅硬膜下包膜切除术都是可供选择的处理手段，但均存在一定的复发概率，且高龄伴随的脑萎缩是引起其复发的重要因素。部分患者需要再次进行手术引流，不仅增加了风险，而且造成了诸多不便，严重影响了治疗效果。该文回顾研究了该院2013年1月—2017年4月收治的慢性硬膜下血肿患者70例，结合有关文献探讨慢性硬膜下血肿术后复发的相关因素，评价钻孔引流术后服用阿托伐他汀在预防术后复发中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选择该院神经外科收治的70例诊断为慢性硬膜下血肿的不同意识状态的老年患者，年龄为60以上，慢性发病，有明确头部外伤史者伤后时间超过3周，入院后均经CT证实颅内单侧及双侧硬膜下血肿，最大血肿厚度超过1 cm且经手术钻孔引流的患者，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组：①观察组：共35例，其中男26例，女9例。年龄61～93岁，平均73.0岁，其中合并糖尿病5例，术前凝血异常4例，CT表现为混杂高密度7例。②对照组：共35例，其中男30例，女5例。年龄60～87岁，平均71.9岁，其中合并糖尿病3例，术前凝血异常3例，CT表现为混杂高密度10例。两组患者年龄资料差异无统计学意义（t=0.630，P>0.05），其余性别、CT影像表现为混杂高密度比例、合并糖尿病及凝血异常等慢性硬膜下血肿复发相关因素比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究获宁德市医院医学伦理委员会审批通过，所有入组患者均签署知情同意书。见表1。
1.2 复发定义
术后再次发现手术位置血肿且进行性增大，出现症状并伴有占位效应。
1.3 治疗方法
两组患者入院后均按规范进入临床路径，常规检查血细胞分析、电解质生化、凝血功能及脑钠钛，条件允许者行MRI进一步明确诊断及血肿性状、分布范围，术前备皮及抗生素应用。手术采用颅骨单孔引流，根据影像资料于额部发际内取血肿最厚位置钻孔，并用磨钻扩大骨孔，使其直径达1.5 cm，十字切开硬膜外层，充分电凝让其退缩，同法切开硬膜内层，继续电凝扩大硬脑膜创口使其接近骨窗缘，最后切开血肿包膜朝枕部方向置入直径4 mm脑室硅胶引流管（留有2处侧孔），由引流管分次注入足量生理盐水以等量置换血肿，同时保持骨孔高位，间断生理盐水浇注骨孔，保持骨孔及引流管的密封性以防止气体进入颅腔，待引流液清亮后于枕部硬膜下留置引流管，自手术切口外另戳孔引出。术后48 h内保持低位引流（低于外耳孔5 cm），并嘱去枕平卧。鼓励大量喝水，不应用脱水剂及抗生素，依据脑钠钛监测给予足量液体静脉输液促进脑膨复，术后第1、4、10天复查颅脑CT，效果良好者术后10～14 d出院，保持联系随访6个月。对照组不服用他汀类药物，观察组患者术后恢复进食时开始口服阿托伐他汀钙（立普妥）20 mg/d，持续1个月，若患者脑组织膨复不佳、硬膜下积液较多可适当延长，定期检验血脂、肝肾功能及血小板。
1.4 观察指标
两组患者出院后手术原位血肿复发的概率。
1.5 统计方法
数据采用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料采用独立样本 t 检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
改良组未发现血肿复发，对照组共出现6例复发，其中4例继续于该科手术引流后痊愈，1例随访追踪于外院再次手术引流痊愈，1例患者身体状况差家属放弃治疗。与改良组相比，对照组血肿复发率为17.1%，Fisher精确检验差异有统计学意义（P=0.025<0.05），见表2。
3 讨论
一直以来，慢性硬膜下血肿的术后复发都是困扰神经外科医师的常见问题。根据文献，可能影响慢性硬膜下血肿术后复发的因素有：患者的年龄、凝血功能[2]、糖尿病史、血肿的密度[3]、骨孔的大小、术中冲洗的程度、引流管头端的位置、术后颅内的积气情况、术后引流袋的位置、术后患者的头部位置等。因为其中有些因素是无法选择的，比如患者的年龄、脑萎缩程度、术前凝血功能等，所以预防较为困难。该研究中对照组慢性硬膜下血肿术后复发的概率为17.1%，与文献报道的术后复发率（9.8%～24%）[4-5]大体相符。以往预防术后复发的措施主要是针对冲洗引流是否彻底以及如何促进脑组织膨复。但钻孔术中冲洗程度无统一标准，单纯一到两个方向的冲洗并不能保证完全置换出所有颅内积血，若多向置管又增加手术风险，可能损伤桥静脉、蛛网膜颗粒等引起新鲜出血，且有研究发现术中冲洗与否远期效果并无不同[6]。另外，老年患者多伴有不同程度的脑萎缩，脑组织膨复较困难，术后硬膜下积液残留是相当常见的。根据统计，术后第10天CT可见液体残留者占78%，40 d以后占15%，完全吸收有可能长达6个月，当CT复查硬膜下病变扩大且临床症状恶化时，则考虑慢性硬膜下血肿术后复发，据文献报道，约11.6%～58%的硬膜下积液可能演变为慢性硬膜下血肿[7]。为了促进术后引流，Yadav YR等[8]学者提出采用低负压闭式引流的方式，确能促进残留的血肿及颅内积气的引出，促进脑膨复，但同样有学者表示抽吸血肿的过程可能导致脑组织过度的伸展，有继发出血的风险[9]。而格林伯格所着的神经外科手册中建议颞下扩大骨窗至直径2.5 cm以上，目的为引流管拨除后也可使液体持续引流至颞肌下吸收，但在临床中颞部往往不是慢性硬膜下血肿的中心位置，且扩大骨窗增加了手术的创伤。所以，目前尚无统一的技术操作来安全有效预防慢性硬膜下血肿的术后复发。换个角度来看，慢性硬膜下血肿的术后复发在病理过程上主要取决于两个方面的平衡：一方面，血浆的继续渗出和新生包膜的再出血；另一方面，残余液化血肿的吸收及引流。所以，促进积液引流吸收对于预防术后血肿复发是积极有效的，但仅仅是其中一个方面。当硬膜下腔残留积液具有占位效应时，可损伤血管并形成包膜，随之出现的局部凝血障碍和外膜新生血管炎性出血。通过电子显微镜的观察，当血液集聚于硬膜下腔后引起局部的炎症反应，在脏层和壁层形成包膜，随后伴有新生毛细血管的生长、纤维蛋白酶解和血肿的液化，而纤维蛋白降解产物与新的血凝块再结合并抑制凝血，不凝血的持续渗出和新生包膜毛细血管的再出血促进了血肿的进一步增大。因此，通过抑制局部炎症及病理性血管生成成为近年来治疗慢性硬膜下血肿的热点，类固醇激素[10]、血管紧张素转化酶抑制剂、他汀类药物等陆续被研究在慢性硬膜下血肿中的治疗作用，其中阿托伐他汀类药物被发现不仅在高脂血症及心血管疾病的治疗过程中有良好效果，此外还有促进新生血管成熟、抗炎症和修复损伤内皮等作用[11]。目前已有不少研究报道采用口服阿托伐他汀药物直接治愈慢性硬膜下血肿[12]，优点是不需要承担手术风险，缺点是治疗时间较长，也具有一定的复发机率，且不适于入院时血肿量较大有脑疝风险的患者。但是，对于钻孔引流术后已经解除了脑疝风险、硬膜下腔仍有积液的患者，阿托伐他汀可以减少因占位损伤增生的包膜新生血管的渗出，抑制TNF-a、IL-6及C反应蛋白等炎性因子[13]，促进其成熟减少出血，从而达到预防复发的目的。从以上研究也显示，观察组的复发率明显低于对照组，且统计学分析有明显差异，说明慢性硬膜下血肿钻孔术后口服阿托伐他汀确可以通过抗炎和促进新生血管成熟等机制来预防复发。
综上所述，慢性硬膜下血肿钻孔引流术后口服阿托伐他汀可降低慢性硬膜下血肿的复发率，简单有效，且未增加手术操作的技术难度和复杂程度。但是该研究仍有许多不足之处，除样本量较小外，未对服用阿托伐他汀的时限性和安全性进行深入研究，特别是血脂正常及不能耐受阿托伐他汀的患者（肝功能损害），有待更多的病例进一步证实和改进。
[参考文献]
[1] Mark S. Greenberg[着]，赵继宗，译.神经外科手册[M].7版.南京：江苏科学技术出版社，2013：1185-1186.
[2] 庄严，吴旻，陈泽军.慢性硬膜下血肿术后复发因素的分析[J].临床合理用药，2015，8（12）：106-107.
[3] Andersen-Ranberg NC， Poulsen FR， Bergholt B，et al. Bilateral chronic subdural hematoma： unilateral or bilateral drainage[J]. J Neurosurg，2016，8：1-7.
[4] Torihashi K， Sadamasa N， Yoshida K， et al. Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma： a review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery，2008，63（6）：1125-1129.
[5] Zumofen D，Regli L，Levivier M，et al. Chronic subdural hematomas treated by burr hole trepanation and a subperiostal drainage system[J]. Neurosurgery，2009，64（6）： 1116-1122.
[6] 易勇，王强平，周章明，等，慢性硬膜下血肿冲洗与不冲洗疗效对比研究[J].华西医学，2017，32（2）：213-216.
[7] Zanini MA，Resende LA，Freitas CC，et al. Traumatic subdural hygroma：five cases with changed density and spontaneous resolution[J]. Arq Neuropsiquiatr，2007，65（1）：68272.
[8] Yadav YR，Parihar V，Chourasia ID，et al. The role of subgal eal suction drain placement in chronic subdural hematoma evacuation[J].Asian J Neurosurg，2016，11（3）：214-218.
[9] Tosaka M，Sakamoto K，Watanabe S，et al.Critical classificat ion of craniostomy for chronic subdural hematoma； safer technique for hematomaaspiration[J]. Neurol Med Chir，2013， 53（4）：273-278.
[10] Emich S，Richling B，McCoy MR，et al. The efficacy of dexamethasone on reduction in thereoperation rate of chronic subdural hematoma-the DRESH study： straightfor ward study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2014，15：6.
[11] Wang D，Li T，Tian Y，et al. Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma：a preliminary report from three medical centers[J]. J Neurol Sci，2014，336（1/2）：237-242.
[12] 周宇，陈淳，邓发斌，等.不同剂量阿托伐他汀对慢性硬膜下血肿的疗效及安全性评价[J].中国药房，28（5）：663-666.
[13] Li T，Wang D，Tian Y，et al. Effects of atorvastatin on the inflammation regulation and elimination of subdural hemato ma in rats[J]. J Neurol Sci，2014，341（1/2）：88-96.
（收稿日期：2017-12-27）
