郑凯
[摘要] 目的 探讨持续硬膜外麻醉在分娩镇痛中的应用效果。方法 以该院为单位，在2018年1月—2019年1月期间，便利选取初产、头位、单胎且足月孕妇80例，将其依据随机数字表法均分为两组，观察组40例采取持续硬膜外自控泵入阻滞麻醉的方法实施分娩镇痛，对照组40例没有采取任何镇痛措施，对比两组产妇分娩方式、产程及母婴并发症发生情况。结果 观察组分娩活跃期时间、第2产程时间相比对照组，均明显偏短（P<0.05）。观察组阴道分娩率（87.50%）明显高于对照组（70.00%）（χ2=3.86，P<0.05）。两组产后出血、新生儿窒息及胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 产妇采用持续硬膜外麻醉方法实施分娩镇痛，效果好，不仅能降低剖宫产率，而且还能缩短产程活跃期、第二产程时间，对母婴有较小的影响，临床应用价值突出。
[关键词] 持续硬膜外麻醉;分娩镇痛;分娩活跃期;母婴并发症
[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2020）06（c）-0056-03
Study on Continuous Epidural Anesthesia in Labor Analgesia
ZHENG Kai
Department of Anesthesiology， Laiwu Iron and Steel Group Co.， Ltd. Laiwu， Shandong Province， 271126 China
[Abstract] Objective To explore the effect of continuous epidural anesthesia on labor analgesia. Methods Taking this hospital as the unit， from January 2018 to January 2019， 80 pregnant women with primary birth， head position， single birth and full term were conveniently selected and divided into two groups according to the random number table method. The observation group of 40 patients underwent continuous epidural self-controlled pumping block anesthesia for labor analgesia. Forty patients in the control group did not take any analgesic measures. Compared the delivery methods， labor process and the incidence of maternal and child complications between the two groups. Results Compared with the control group， the time of active part of delivery and the time of the second stage of labor were significantly shorter （P<0.05）. The vaginal delivery rate in the observation group （87.50%） was significantly higher than that in the control group （70.00%）（χ2=3.86， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and fetal distress between the two groups （P>0.05）. Conclusion Maternal continuous epidural anesthesia is used for labor analgesia， which has a good effect. It can not only reduce the cesarean section rate， but also shorten the active period of labor and the time of the second labor. It has a small impact on mother and infant， and has obvious clinical value.
[Key words] Continuous epidural anesthesia; Labor analgesia; Active labor period; Maternal and infant complications
产妇在分娩时，因会出现强烈的子宫收缩，因而会引发剧烈疼痛;另外，在产程中，抬头持续下降，会对盆底造成压迫，使疼痛加剧，引起应激反应;尤其是初产妇，会出现精神高度紧张、焦虑不安、恍惚等情况，因而会增加儿茶酚胺类物质的总体分泌量，此物质对宫缩有抑制作用，而且还能加速子宫动脉收缩，延长产程;而当胎儿在宫内有过长的滞留时间时，会引起宫内窘迫，增加剖宫产风险[1]。近年，在产科临床中，伴随分娩镇痛技术的持续推新与成熟，其不仅实现了产妇身心痛苦的大幅减轻，而且还缩短了其产程，母婴安全得到相应保障与提高。该文在2018年1月—2019年1月内，针对来该院接受无痛分娩的产妇80例，对其40例采取持续硬膜外麻醉，与传统分娩作对比，观察其效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
便利选取来该院住院分娩的足月产妇，共计80例，均为单胎、初产且头位，没有妊娠合并症及麻醉禁忌证，排除脏器功能严重障碍者，另排除精神疾病及意识障碍者。将所选取患者依据随机数字表法分成两组，对照组40例中，最小年龄21岁，最大35岁，平均（27.1±3.5）岁;最短孕周38周，最长41周，平均（39.5±0.4）周。观察组40例中，最小年龄21岁，最大34岁，平均（27.0±3.4）岁;最短孕周38周，最长41周，平均（39.2±0.5）周;两组上述数据经全面、深入比对差异无统计学意义（P>0.05）。患者对该研究知情同意，且该研究已得到伦理委员会批准。
1.2 方法
观察组在第一产程进入活跃期，且宫口开2～3 cm时，麻醉师便可进行各项操作，即于L3～4间隙处，完成进针，且在成功穿刺后，将硬膜外导管置入头端（3 cm），且留置;于宫缩间歇期，将3 mL由浓度为0.5%的芬太尼（国药准字H20143314，规格：1 mg×5支）与浓度为0.2%罗哌卡因（国药准字H20113463，规格：10 mL：75 mg）混合而成的药液注入，然后观察有无异常情况;若无，待20～30 min后，再将6～7 mL此混合液注入;之后可依据产妇实际情况，每间隔1.5 h用药1次， 5～6 mL/次;如果用药后镇痛效果不佳，可根据产妇需要酌情增加;当宫口全开且进入第二产程后，停止使用镇痛药。在整个产程中，对产妇进行常规治疗干预，如吸氧及监测脉搏、呼吸、血压、宫缩、胎心及血氧饱和度等。在产程中，如果发现滞产或者胎儿宫内窘迫，且难以纠正，此时，需即刻改为剖宫产分娩。
对照组仍采取的是自然分娩方式，在整个产程中不采取任何镇痛干预，其他处理与观察组相同。
1.3 观察指标
观察与对比两组产妇的活跃期、第二产程时间，另比较两组母婴并发症，如产后出血、分娩方式、新生儿窒息及胎儿宫内窘迫等。
1.4 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组组产程对比
观察组分娩活跃期时间为（1.81±1.64）h，对照组为（2.66±1.35）h，观察组明显短于对照组（t=5.12，P<0.05）。观察组第2产程时间为（0.74±0.52）h，对照组为（0.91±0.61）h，观察组显着短于对照组（t=3.05，P<0.05）。
2.2 两组分娩方式对比
观察组阴道分娩35例，占比为87.50%，剖宫产5例，占比为12.50%;对照组阴道分娩28例，占比为70.00%，剖宫产12例，占比为30.00%;观察组阴道分娩率明显高于对照组（χ2=3.86，P<0.05）。
2.3 两组母婴并发症情况比较
观察组产后出血1例，新生儿窒息1例，胎儿宫内窘迫1例，母婴并发症发生率为7.50%（3/40）;对照组产后出血1例，新生儿窒息2例，胎儿宫内窘迫1例，母婴并发症发生率为10.00%（4/40）;两组母婴并发症发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.15，P>0.05）。
3 讨论
伴随医学技术的不断发展及医学模式的逐渐转变，“分娩必痛”的传统观念发生了改变，在产妇产时实施分娩镇痛，已经成为新时代的基本需要[2]。采用复合药物进行持续硬膜麻醉，可获得更快更好的分娩镇痛效果，因而在临床中得到越来越广泛的应用。
分娩疼痛是整个分娩过程中比较正常、基础性的生理现象，主要由于宫颈短时快速扩张及子宫平滑肌强烈收缩所引起，一般情况下，一个身体比较健康的人，对于此种痛阈，均能够承受。但需要指出的是，在产妇分娩过程中，其精神处于高度紧张状态，而且还存在恐惧心理，此外，过于担心分娩能否顺利完成，使得产妇痛阈值持续降低，而对疼痛的感受力、敏感性却持续增强[3]。如果长时间处于持续剧痛状态，那幺会对母婴产生许多方面的影响，比如疼痛能够使产妇体内大量分泌肾上腺素，此物质具有增加子宫动脉收缩的作用，而且还能减少胎盘的血流量，使胎儿容易出现缺氧状态;另外，当产妇处于分娩状态时，精神往往处于一种紧张、紧绷状态，容易出现换气过度情况，造成不同程度的呼吸性碱中毒，因而会对母体经胎盘向胎儿输送氧气的这一过程造成直接影响，也可造成胎儿宫内严重缺氧[4];还需强调的是，分娩这一过程会增强副交感神经反射，受此影响，产妇会有诸如呕吐、恶心等症状出现，一些产妇还会伴有汗液大量分泌的表现，容易引起产妇脱水及胎儿酸中毒等情况，导致胎儿缺氧。而通过镇痛分娩，可以将产妇的紧张情绪给消除掉，而且通过将疼痛刺激的传入予以阻断，以及抑制交感神经的持续传出，能够达到松弛盆底肌肉组织的目的，而且对胎头下降、产妇宫口开全等，均有重要的促进作用;还需说明的是，由于产妇疼痛减轻，其体力消耗量会大幅减少，因而有更多体力用于分娩，有助于阴道分娩率的提升，而且还能达到减少母婴合并症（如产后出血、新生儿窒息等）的目的。
硬膜外麻醉是当前临床中一种应用比较宽泛的分娩镇痛方法，通常会将其用作第二产程及第一产程的活跃期;但需指出的是，分娩镇痛所用药物需符合如下条件：①镇痛效果佳，用药简便，而且还要对母婴影响小;②在镇痛期间，不能引发运动阻滞情况;此外，也不可影响宫缩及运动，不能对产妇下地行走造成妨碍;③在产妇镇痛中，需保证其意识始终处于清醒状态，不能影响进食，能够主动参与生产过程;④不仅要能满足产钳助产的麻醉需要，而且还应满足中转为剖宫产的各项麻醉需要。针对罗哌卡因而言，其实为一种比较新型且高效的酰胺类局麻药，毒性低，并且还有感觉阻滞与运动分离的优点，不会对子宫胎盘血运造成影响，将其用于分娩镇痛中，可获得理想效果。有研究[5]指出，罗哌卡因对神经功能有重要的阻滞效果，而且对于心脏等器官有着比较轻微的毒副作用，因而对产妇分娩尤为适用，另外，其与芬太尼联用，可使镇痛效果增加。对于芬太尼来讲，其实为一种比较典型的阿片类镇痛药物，将其联合罗哌卡因，可发挥二者之间的协同作用，镇痛效果更为突出，而且还能一定程度减少用药量，减少不良反应发生，提高分娩镇痛的整体安全性。有报道[6]指出，将芬太尼联合罗哌卡因相联合，用持续硬膜外麻醉方法实施分娩镇痛，可获得不错效果，即在无用分娩中实施硬膜外麻醉，能够在5～10 min内便可起效，镇痛效果比较完全，产妇对其始终有着较高的满意度。还需要说明的是，此方法在泵入停止后30 min后，产妇的腹肌功能、盆底肌便能够自行恢复，而且其第二产程的配合程度也可以得到切实保障。有研究[7]指出，持续硬膜外麻醉有缩短产妇产程的作用，原因在于持续硬膜外麻醉与产妇的生理特点相适应，能使其各个阶段均处于非痛状态，因而能使患者在非痛状态下度过第一、二产程。另有报道[8]以60例产妇为对象，对其开展持续硬膜外麻醉，结果得知，产妇引导分娩率达90.4%;而从该文结果得知，观察组无论是在第2产程时间上，还是在第一产程活跃期时间上，均明显短于对照组，阴道分娩率达到87.50%，也明显高于对照组;而在母婴并发症方面，两组新生儿窒息、胎儿宫内窘迫及产后出血发生率比较，均无明显差异。由此提示，采取持续硬膜外麻醉方法实施分娩镇痛，可获得比较理想的镇痛效果，由于疼痛减轻，产妇选择阴道分娩的人数增多;另外，此方法较小影响母婴安全。
综上所述，在分娩镇痛中采用持续硬膜外麻醉方法，镇痛作用突出;其除了能大幅缩短产程活跃期时间及第二产程时间外，还能提高阴道分娩率，减少剖宫产率，母婴安全性高。
[参考文献]
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[8] 苏娇玲，李亚文，吴铭广.产科硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉失败的危险因素探讨[J]. 中国现代药物应用，2014（12）：144-145.
（收稿日期：2020-03-22）
[作者简介] 郑凯（1983-），男，山东莱芜人，本科，主治医师，研究方向：产科麻醉。
