李红莲

福建医科大学附属南平市第一医院超声科，福建南平 353000

近年来， 随着国家计划生育政策的不断开放与实施， 既往具有剖宫产分娩史的女性加入到二胎的队伍中， 虽然随着医疗手段的不断完善提高了剖宫产术分娩的安全性， 但是其在产妇的二次分娩中应用剖宫产术所带来的安全问题也日益凸显， 特别是首次剖宫产术后产妇再次妊娠将面临子宫瘢痕妊娠的风险。 对于子宫瘢痕妊娠孕妇来说这也是一种比较严重的剖宫产术远期并发症， 如若不能及时有效处理容易对患者的生命健康产生严重威胁[1]。 针对子宫瘢痕妊娠患者进行及早明确诊断， 有助于为其治疗方案和后续康复方案的拟定提供重要的参考依据。 该文随机选取2017 年4月—2019 年7 月该院收治的57 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者作为该次研究对象， 着重探究在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者中通过应用经阴道超声进行诊断的临床价值。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院57 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者为研究对象。 患者均经由临床诊断或手术病理结果得以确诊；年龄22～41 岁，平均年龄（29.2±0.3）岁；孕次2～5 次，平均（3.4±0.2）次。纳入标准：①女性患者均伴有少量阴道出血、腹部疼痛、月经停止等情况；②尿妊试验阳性、绒毛膜促性腺激素呈现显着升高趋势。 该次研究内容通过该院医学与伦理研究会审核， 患者对研究内容完全了解且签署知情同意书。 排除标准：经超声检查明确孕囊位置较高，且后续观察确诊为非瘢痕妊娠者。

1.2 方法

入组患者分别进行经腹部超声检查与经阴道超声检查，运用彩色多普勒超声仪（飞利浦IU-22、东芝SSA-770A、GE VOLSON E8），阴道探头频率为5.0～7.5 MHz，腹部探头频率为3.0～5.0 MHz，患者检查前保持膀胱适度充盈，首先接受经腹部彩超检查，针对疑似情况者需要彻底排空膀胱后继续实施经阴道经阴道超声检查，着重对下内容检查和记录，包括妊娠囊的着床部位，与前次剖宫产瘢痕之间的关系，同时对于妊娠囊的大小、形状、内部是否有胚芽、是否有心管搏动、是否有卵黄囊以及妊娠囊周边的血流分布范围等相关情况详细观察并记录，对于子宫瘢痕的厚度，与膀胱的距离和宫腔宫颈情况等进行详细记录。

1.3 观察指标

以患者的临床诊断（具有剖宫产术史、 尿β-HCG检测结果呈阳性、 妇科检查提示子宫峡部膨大且宫颈无变化）结果或手术病理结果作为“金标准”，比较经腹部超声与经阴道超声在子宫瘢痕妊娠患者中的诊断准确率与误诊率， 并统计两种诊断方式在患者瘢痕肌层厚度、 滋养层血流阻力指数中的测量结果以及在孕囊类型中的诊断准确性，分为孕囊部分突入型：及宫腔下段显示存在孕囊，并突入至瘢痕处；完全突入型：依据超声图像可见形态完整孕囊， 孕囊处于子宫前壁的肌肉层；；混合型：超声图像提示子宫膨大，且子宫腔内存在不规则回声[3]。

诊断准确率=确诊例数/总例数×100.00%，误诊率=（总例数-确诊例数）/总例数×100.00%。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件分析数据，计量资料的表达方式为（），采用t 检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹部超声与经阴道超声的诊断准确率

经阴道超声在患者中的诊断准确率为96.49%（55/57），误诊率为3.51%（2/57），腹部超声的诊断准确率为85.96%（49/57），误诊率为14.04%（8/57），组间差异有统计学意义（χ2=3.946，P＜0.05）。

2.2 两种检查方式的临床征象检测结果

经阴道超声在患者瘢痕肌层厚度、 滋养层血流阻力指数中的测量结果均高于腹部超声， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两种检查方式的临床征象检测结果对比[n(%)]

2.3 两种检查方式在孕囊类型中诊断准确性

病理结果提示孕囊部分突入型16 例、完全突入型32 例、混合型9 例；腹部超声结果提示孕囊部分突入型12 例、完全突入型27 例、混合型8 例，10 例未明确诊断。 与病理结果相比，腹部超声诊断准确率82.46%（47/57）；经阴道超声结果提示孕囊部分突入型16 例、完全突入型31 例、混合型8 例，2 例未明确诊断，诊断准确率为96.49%（55/57）。 腹部超声、阴道超声对孕囊类型的诊断准确率对比， 差异有统计学意义 （χ2=5.961，P=0.015）。

3 讨论

现阶段， 关于剖宫产手术后产生子宫瘢痕妊娠情况的主要机制还未能完全明确， 比较公认的假说为以下几种：①窦道与壁龛假说：剖宫产术后子宫切口瘢痕憩室的形成， 局部空间形态的改变更有利于受精卵的着床；②滋养细胞行为生物学假说：剖宫产术后子宫内膜的损伤，对着床不利，或影响受精卵的运行，错过最佳着床时间， 从而使滋养细胞入侵子宫前壁下段瘢痕处的细胞外基质，从而导致瘢痕妊娠的形成；③损伤与炎症反应假说： 剖宫产术后瘢痕处具有某些慢性炎性因子对受精卵有一定的趋化作用， 使受精卵更容易着床在子宫的瘢痕组织上。

根据超声声像图的特征瘢痕妊娠可以分为四型：Ⅰ型妊娠囊边缘位于瘢痕处；Ⅱ型妊娠囊陷入瘢痕；Ⅲ型位于瘢痕内的妊娠囊凸向膀胱；Ⅳ型位于瘢痕内的妊娠囊无正常结构呈复杂的混合回声。

由于患者对于该疾病的认知缺乏， 致使疾病的早期诊断率较低，而延误了患者的治疗时机，这对于患者的身心健康也将产生较大影响， 因而做好子宫瘢痕妊娠患者的早期临床诊断工作具有重要的价值[2]。 腹部超声是对子宫瘢痕妊娠患者进行检查的常用方式， 能够实现对瘢痕妊娠位置、 宫颈情况、 盆腔情况等整体显示，然而其分辨力相对较差，并且容易受到患者腹壁厚度以及膀胱充盈状态等因素影响， 特别是在对于患者妊娠部位处子宫肌层厚度进行测量时， 存在着较大的误差情况，因此其临床应用受到一定限制[3]。 经阴道超声检查中利用阴道探头对患者妊娠部位进行全面扫查，可更好的获取清晰的超声图像，和常规的腹部超声检查方案相比，采用经阴道超声其频率更高，有利于扩大对病变部位的扫描范围， 同时也能够清晰地显示患者子宫肌层以及滋养层的血流信号情况， 有助于提升患者的诊断价值。 熊明涛等人[4]通过回顾性分析268 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者临床资料可知， 经阴道超声对其病情诊断符合率为93.3%（250/268）。 从该次的研究结果来看， 患者分别应用腹部超声和经阴道超声检查两种方式， 经阴道超声在患者中的诊断准确率为96.49%，腹部超声的诊断准确率为85.96%，并且经阴道超声在患者瘢痕肌层厚度、 妊娠囊位置以及滋养层血流阻力指数等方面的显示率均高于腹部超声，此结论与熊明涛等人研究结果相符。 进一步提示对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的诊断采用经阴道超声的方式能够进一步提升患者的诊断价值， 有利于为临床医生的治疗方案拟定提供重要的参考依据， 这对于提升患者的治疗价值以及改善预后等均具有重要的促进作用[5]。 对于确诊的瘢痕妊娠患者来说在为其制定治疗干预措施时应严格依据患者的超声检查结果所明确的类型和具体侵袭范围来对治疗方案进行计划和调整，例如针对妊娠囊无显着侵入瘢痕患者可于超声辅助下行清宫术，这有利于在短时间内取得良好的止血效果，并实现保留患者子宫的治疗价值。 并且针对患者是否可以开展清宫术治疗， 还需结合其经阴道超声的评估结果所提示的患者子宫前壁瘢痕位置处肌层的实际厚度等相关临床指标为依据， 针对子宫肌层严重变薄患者，清宫术则是其绝对的禁忌证。

然而在经阴道超声诊断过程中， 还需要注意操作技巧的运用。 该次的研究中发现具有瘢痕位置肌层回声情况者，若并无典型临床声像图特征，同时存在妊娠物和膀胱之间的子宫肌层变薄情况， 则无法对边界实现仔细的辨认， 然而可以在患者瘢痕所处于肌层区域发现具有比较丰富的血流信号， 并且从整体来看血流频谱呈现为低阻状态， 通常情况下也不会在患者宫颈区域产生比较典型的异常状况。 针对早期瘢痕妊娠患者的临床诊断中，若其具有典型超声图像特征，通常来说诊断难度并不高， 然而若患者就诊时间具有差异性或者患病早期并未进行超声检查， 那幺首次进行超声检查时患者可能并无典型超声图像特征， 这也是造成误诊发生的主要原因，所以对于早孕期女性，特别是既往具有剖宫产史者，以及伴随着阴道不规则出血情况，则应警惕瘢痕妊娠，并及早进行诊断和确诊[7-8]。 同时在针对瘢痕妊娠患者检查过程中， 还需要与相关临床症状以及体征比较相似的疾病进行有效鉴别对比， 比较典型的临床疾病，例如流产不全或者宫颈不妊娠等[9-10]。除此之外，若检查期间具有可疑情况，在条件允许的状态下也可结合患者人绒毛促性激素水平指标的测定来进一步进明确诊断和鉴别[11-12]。

综上所述， 针对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者行经阴道超声诊断的准确率较高， 具有较高的临床应用价值。