冯小勇，何静，唐保艳，陈锡霖

云南省文山州人民医院乳腺甲状腺烧伤科，云南文山 663000

现代临床研究中发现，甲状腺癌是一种十分常见并且恶性程度较低的实体癌[1]。大多数患者没有临床症状，以发现甲状腺结节为主要表现。确诊需术中冰冻或术前细针穿刺。基层医院普遍未开展术前细针穿刺，临床考虑恶性者手术治疗为主，术中冰冻确诊。而患者在接受手术治疗时，患者甲状腺周围存在较多的组织以及血管，如果不对其进行有效保护就有可能导致患者出现手术损伤，引发不良结局；2015 年7 月中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会发表了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》其中推荐：纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术，这种手术辅助技术有助于对患者的甲状腺周围组织进行有效保护，能够大大降低患者在手术后出现甲状腺功能低下的可能性，为使该技术在基层医院得到开展和推广，对该院于2018 年1 月—2019 年5 月收治的30 例疑似甲状腺恶性肿瘤患者进行系列研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院数据库中录入的甲状腺癌疑似患者30 例作为研究样本，所有患者在进入实验后根据需求选择施行甲状腺全切和中央区淋巴结清扫术或功能性侧区颈部淋巴结清扫术，而所有患者在进入实验后进行随机两组均分，记录为常规组和纳米炭组。将经术中冰冻病理切片证实为甲状腺乳头状癌的两组中前15例患者纳入研究和统计。常规组年龄21～68 岁，中位年龄 45 岁；纳米炭组年龄 19～69 岁，中位年龄 40 岁。两组患者手术由同一组医生施行。患者以及患者家属同意配合研究，并签署知情协议书，该研究经过伦理委员会批准。

1.2 手术方法

纳米炭组：在患者的颈白线进行切开后，仔细游离患者的甲状腺假被膜，在保持被膜完整性的前提下，对患者的甲状腺前面充分暴露 （此时暂不对甲状腺的后方和侧方进行游离，避免患者周围淋巴管网出现损伤）。采用纳米炭悬混注射液 （国药准字H20041829），每剂25 mg。用1 mL 注射器（皮试针）注射纳米炭；注射方法：①病灶靠近甲状腺表面者，在病灶周围取1～2 点将纳米炭注入甲状腺内，每点注射0.1 mL，注射时先回抽证实未误入血管； ②对于病灶位于甲状腺组织内靠甲状腺背侧者，分别在甲状腺上、中、下极分三点注射，每点注射0.1 mL；③拔针时保持负压，拔针后纱布按压15 s；注射后等待时间：通常1 min 内双侧甲状腺可完全黑染，3～5 min 内Ⅵ区淋巴结可黑染，10 min 内侧区淋巴结可黑染； 等待1～3 min 后继续按常规进行手术。在患者的患侧叶甲状腺完全切除后，对甲状腺样本进行冰冻病理检查，确认患者为甲状腺乳头状癌后，对其峡部和侧叶甲状腺进行切除，根据淋巴结状况对患者的中央区进行淋巴结清扫，确认患者的甲状腺肿瘤切除完成后常规完成手术。

常规组：常规手术，患者的患侧叶进行切除后，做好冰冻病理检查，确认患者为甲状腺乳头状癌后，根据患者病情常规进行手术治疗，两组手术患者均由同一组医务人员进行。

标本处理:解剖甲状腺及中央区淋巴、脂肪组织。以2～3 mm 间隔连续切开甲状腺标本，淋巴结及脂肪团平摊于盐水纱布上，解剖成相连的单个淋巴结及脂肪组织，确认标本内可疑的甲状旁腺以及在周围血供较差的甲状旁腺，将其中的少量组织样本切除后，送至病理科进行快速冰冻检查，确认为甲状腺组织。将剩余旁腺组织切成小于1 mm 的颗粒，术中自体移植于胸锁乳突肌内。

1.3 观察指标

比较两组术中辨认甲状旁腺的数目，自体移植甲状旁腺的数目，手术时间，术后第1 天血钙、甲状旁腺激素水平，清扫淋巴结数目的情况。

1.4 统计方法

数据用SPSS 20.0 统计学软件分析处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较以 t 检验，计数资料以频数及百分比（%）表示，组间差异比较用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

30 例患者全部由同组手术者施行甲状腺全切和中央区淋巴结清扫术或功能性侧区颈部淋巴结清扫术。其中常规组术中辨认甲状旁腺数目共38 枚，纳米炭组术中辨认甲状旁腺数目共50 枚；常规组自体移植旁腺数目6 枚，纳米炭组自体移植旁腺数目10 枚；常规组手术时间 （230.00±21.30）min，较纳米炭组手术时间（202.00±20.06）min 长，差异有统计学意义（t=3.706，P＜0.05）；常规组术后第 1 天血钙（1.98±0.11）mmol/L，低于纳米炭组术后第 1 天血钙（2.15±0.13）mmol/L，差异有统计学意义（t=3.866，P＜0.05）；一过性低钙血症发生 11例（73.33%），发生率高于纳米炭组 1 例（6.67%），差异有统计学意义（χ2=13.889，P＜0.05）；常规组术后第 1 天甲状旁腺激素（1.48±0.25）pmol/L，低于纳米炭组术后第1 天甲状旁腺激素（2.36±0.39）pmol/L，差异有统计学意义（t=7.357，P＜0.05）；甲状旁腺激素暂时性减低发生 12例（80.00%），发生率高于纳米炭组 2 例（13.33%），差异有统计学意义（χ2=13.393，P＜0.05）；常规组清扫淋巴结数目30/116 枚，纳米炭组清扫淋巴结数目51/209 枚。

3 讨论

在完成患者的甲状腺切除后，患者的甲状腺可能会出现暂时性或永久性的功能低下，其临床发病率在14%～60%和4%～11%[2]。这种并发症是甲状腺癌手术的常见并发症，尤其是其中的永久性甲状腺疾病，这种并发症会长久的影响患者的生活质量，同时对于医师也造成了极大的手术压力。甲状腺癌采用甲状腺全切术联合颈淋巴结清扫术，虽然能够对甲状腺癌进行根治，但也十分容易对甲状旁腺的血管和作为组织造成损伤，临床上有较多数量的患者在完成甲状腺癌的手术治疗后，会出现暂时性的甲状旁腺功能减退。

甲状旁腺属于一种人体的内分泌腺体，主要表现为椭圆形小体，患者的活体样本呈现棕黄色，大小约为黄豆大小，直径在3～6 mm，这种腺体外层有明显的结缔组织膜包裹，但在临床研究中发现甲状腺的数目并不确定，大部分人群有4 枚甲状旁腺，但临床上也发现了＞4 或＜4 枚的变异类型，甚至有部分研究人员认为，大约有15%的中国人仅有2 枚甲状腺[3-4]。多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺的位置较为稳定，约有85%的人群上位甲状旁腺会出现在：以甲状软骨下角为圆心，半径为1 cm 的区域内。临床研究中发现下位甲状旁腺位置变异区域较大，约1/2 以上的患者的下位甲状旁腺位置在甲状腺后缘中下1/3 交界范围，而叶有约40%的患者的下位甲状旁腺会出现在甲状腺前面、胸腺内、纵隔内或甲状腺实质内[5-6]。要保护好甲状旁腺和其功能，必须要在手术中准确辨认甲状旁腺，术中辨认首先对甲状旁腺的位置、形状（厚度）、软硬度、表面脉络等通过手术经验积累熟练的掌握。值得注意的是，如果患者在手术过程中，甲状旁腺解剖位置变异性较大或甲状腺部分陷入甲状腺时，医师的手术操作就会受到极大的影响，而此时的甲状旁腺与周围淋巴结和脂肪组织容易存在混淆状况，甚至可能与甲状腺后侧增生的甲状腺结节出现混淆，有可能导致甲状旁腺被认为是淋巴结在手术过程中直接切除，也有可能将淋巴结当做甲状旁腺保留，出现清扫不彻底的状况。

纳米炭混悬注射液（卡纳琳）是我国唯一批准上市的淋巴结示踪剂。由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，且基膜发育不全，所以这种纳米颗粒在注射到组织以后不会进入血管，反而会快速进入淋巴管或遭到巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，在淋巴结出现了明显滞留和聚集，使甲状腺以及淋巴结遭到染色，但不会对患者的甲状旁腺行染色，有利于肉眼辨别，提高辨认甲状旁腺的准确性及速度，降低甲状旁腺损伤概率，避免术后相关并发症的出现[7-8]。通过该组15 例患者的研究，得出了较为理想的结果。纳米炭组缩短肉眼辨认甲状旁腺的时间，并提高了准确性；减少冰冻切片次数，缩短麻醉手术时间，提高了手术安全性及时效性。

该次研究结果显示： 常规组术中辨认甲状旁腺数目共38 枚，纳米炭组术中辨认甲状旁腺数目共50 枚；常规组自体移植旁腺数目6 枚，纳米炭组自体移植旁腺数目 10 枚；常规组手术时间（230.00±21.30）min，纳米炭组手术时间 （202.00±20.06）min； 常规组术后第 1天血钙 （1.98±0.11）mmol/L，一过性低钙血症发生 11例；纳米炭组术后第 1 天血钙（2.15±0.13）mmol/L，一过性低钙血症发生1 例；6 个月内复查均恢复正常，两组都没有出现甲状旁腺激素永久性减低； 常规组清扫淋巴结数目30/116 枚，纳米炭组清扫淋巴结数目51/209枚。

有研究选择22 例分化型甲状腺癌患者, 随机分成对照组和观察组,每组11 例。对照组给予甲状腺癌根治性手术,观察组在对照组基础上联合纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术,术后随访2 年,且期间所有患者均未行131I 治疗。比较两组患者术中情况、术后恢复情况。结果观察组患者淋巴结清扫数目为(10.3±1.9)个,多于对照组的(6.9±2.1)个(P＜0.05);观察组患者术中发现淋巴结转移数目为(5.9±1.3)个,多于对照组的(4.4±1.1)个(P＜0.05);观察组喉返神经损伤率明显低于对照组(P＜0.05)。

综上所述，纳米负显影辨认保护技术的应用能够有助于对甲状腺癌切除和清扫手术患者的甲状旁腺进行保护，大大降低了甲状旁腺在手术过程中出现的损伤，对于患者的康复来说有积极意义。同时纳米炭易获得、使方便，安全高，无明显不良反应，该方法在临床实际工作中易于掌握、安全性高。