郭建华,满立新,张莹莹,白晓玲,甘晓虹

儿童哮喘已被认识是一种气道的慢性炎症性病变[1],自从 1998年全国儿科哮喘防治协作组 《儿童哮喘防治常规》出台以来,规范化治疗多能使儿童哮喘如期达到临床控制,然而在巩固治疗中屡屡发生的病情缓解即减药,症状控制就停药现象,又不断带来哮喘反复发作、疗程延长且难以 “降级”治疗的状况。为此我们对5岁以上门诊档案管理的哮喘儿童加强了治疗前后的哮喘控制测试 (asthma control test,ACT)[2]和肺通气功能检测,以自我评估病情和客观指标监测的管理,使规范治疗的依从性明显提高,对资料完整的 67例患儿分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 67例哮喘患儿来自 2007年 1月—2008年 1月我科哮喘门诊,均符合 1998年儿童哮喘诊断标准[3]。其中男 38例,女 29例,年龄 5～13岁,平均 7.5岁,病程 3个月～3.5年,平均 11个月。

1.2 方法

1.2.1 ACT 由患儿家长理解并填写或回答测试问卷内容,ACT涉及患儿在过去 4周内的哮喘症状、急救药物使用、哮喘对日常生活影响等 5个项目,每项目最高得分相加即为 ACT得分。25分为哮喘完全控制,20～24分为良好控制,10～19分为未控制, ＜10分为完全未控制。

1.2.2 肺通气功能测定 采用德国 Jaeger公司的肺功能仪,于治疗前和缓解期 (临床症状体征消失 4～12周)进行观测指标:最大呼气流速峰值 (PEF)、用力呼气 25%肺活量时流速 (PEF25)、用力呼气 50%肺活量时流速 (PEF50)、用力呼气 75%肺活量时流速 (PEF75)。

1.2.3 治疗情况 哮喘急性发作期按全球哮喘防治创议 (GINA方案 2006)给予雾化吸入沙丁胺醇、布地奈德等治疗,所有患儿临床症状 1周内均有不同程度缓解。结果判断:根据实测值与预计值相比所达到的百分率将肺功能异常分为 4度:≥80%为正常,60%～79%为轻度异常,40%～69%为中度异常,＜39%为重度异常。

1.3 统计学方法 采用 SAS 6.12统计软件统计分析处理,率的比较采用 χ2检验,等级资料采用 Ridit分析。

2 结果

2.1 ACT评估 哮喘发作期 67例,经 ACT评估,ACT＜10分 25例 (37.31%),10～19分 42例 (62.69%), ＞20分 0;哮喘缓解期 40例,经 ACT评估,ACT＜10分为 0,10～19分4例 (9.52%),20～24分 16例 (38.10%),25分 22例(52.38%),治疗后自我评估良好控制率上升至 90.48%。

2.2 肺功能评估 哮喘发作期肺功能检测见表 1,显示大小气道功能指标均异常。大小气道功能异常情况比较差异有统计学意义 (χ2=14.37,P ＜0.01)。以 小气道功能指标(PEF25～75)重度异常率最高,与大气道功能指标 (PEF)异常率比较差异均有统计学意义 (P＜0.01)。哮喘缓解期肺功能检测从表 2可看出,大小气道功能的重度异常已完全缓解。大小气道功能异常情况比较差异有统计学意义 (χ2=15.09,P＜0.01)。小气道功能指标 (PEF25～75)与大气道功能指标(PEF)异常率比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

表 1 67例哮喘儿童发作期肺功能检测结果 [n(%)]Table 1 Pulmonary function test to the 67 children with asthma at attack stage

表 2 42例哮喘儿童缓解期肺功能检测结果 [n(%)]Table 2 Pulmonary function test tothe 42children with asthmaat remission stage

2.3 哮喘缓解期 ACT评估与肺功能评估比较 哮喘缓解期ACT＜10分、10～19分、20～24分、25分的百分率 (0、9.52%、38.10%及 52.38%)与肺功能大气道功能指标(PEF)的正常率 (47.62%)以及轻、中度异常率(35.71%、16.67%)比较差异均无统计学意义 (P＞0.05);但与小气道指标 (PEF50)的正常率 (28.60%)以及轻、中度异常率 (42.80%、28.60%)比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

全球多中心研究认为哮喘患者经规范治疗 1年,近 50%可达到完全控制,而我国哮喘控制资料显示完全控制却不足10%,其中缺乏对患者管理和非专科医生对长期规范治疗认识不足和缺乏患者管理是主要因素[4]。为此我们在遵行 GINA管理方案以来,对 5岁以上患儿应用 ACT病情自评估并结合肺功能检测,强化了客观评估、规范用药,使儿童哮喘治疗的持续控制率显著增加。

肺功能检测是儿童哮喘诊疗中的重要指标,一般认为 PEF主要检测的是大气道功能,PEF25、PEF50、PEF75反映的是小气道阻力[5],本组 67例患儿资料表明在急性发作期大、小气道功能均有损害,以小气道功能指标 (PEF25、PEF50、PEF75)异常更为显著,治疗后的缓解期大气道功能多有明显改善,而小气道功能指标仍有轻、中度损害,但已无重度损害者。由患儿家长评估病情的 ACT资料显示哮喘急性发作期评分多在 10～19(42/67,占 62.69%),家长自知此阶段哮喘症状未控制而积极配合治疗,经过 1～3个月的规范管理与治疗,多数患儿病情得到较好控制,缓解期 ACT自我评分≥20分的良好控制率达到 90.48%,此时 ACT评分与肺功能 PEF比较无明显差异,但与 PEF50指标仍有临床意义的差异。

GINA方案中指出实施哮喘控制程度定期评估是指导合理治疗的重要环节,然而临床医生与专科医生常有认识上的差异,前者往往注重临床症状与体征的改善,后者更关注肺功能指标的优劣而忽略哮喘对患儿日常生活的影响。我们在应用ACT测试与肺功能检测结合的管理以来,认为 ACT测试以客观的量化指标和范围进行病情评估的方法弥补了以上不足。本资料分析显示哮喘缓解期的临床 ACT评分与肺功能的 PEF指标接近的结果,支持该测试作为大气道功能恢复的评估指标,临床有助于初步了解到病情控制状况,以指导合理后续治疗。但此时 ACT评分与小气道功能指标的差异也提示了临床症状缓解并不能代表小气道功能的完全恢复,家长对缓解期患儿的控制水平常有过高评估,若以此作为治疗减量或停药标准的患儿,临床屡屡会出现哮喘反复发作而重新 “升级”治疗的“尴尬”。无症状的轻度哮喘患儿 PEF可能在正常范围,而小气道作为哮喘慢性炎症病理改变的所在,PEF25、PEF50、PEF75是监测的主要指标,本文在临床症状控制时小气道指标仍显示异常的结果,提供了对哮喘患儿应给予长期抗炎治疗的依据。

通过对哮喘儿童进行 ACT评估,我们认为经自评的量化控制分数所显示哮喘临床症状的控制水平有助于筛查出没有得到理想控制的患儿,提高医生和患者共同对哮喘临床控制期望的积极治疗。在治疗评估过程中不但可减少肺功能检查次数,降低医疗费用,且操作简便、重复性好,用于哮喘的最初诊断和病情程度的分级。而判断临床症状是否完全控制还应以小气道功能的测定指标为依据,作为评估气道阻塞改善程度、正确评估病情、合理指导用药的根本。

1 Frieri M.Asthma concepts in the new millennium:update in asthma pathophysiology[J].Allergy Asthma Proc,2005,26:83-88.

2 Nathan RA,Sorkness CA,Kosinski M,et al.Development of the Asthma Control Test:A survey for assessing asthma control[J].J Allergy Clin Immunol,2004,113:59-65.

3 全国儿科哮喘协作组 .儿童哮喘防治常规 (试行)[J].中华儿科杂志,1998,36(12):747-751.

4 朱春梅,陈育智.中国儿童支气管哮喘监测与治疗的调查 [J].中华哮喘杂志 (电子版),2008:18-20.

5 马彩玲.儿童哮喘的肺功能改变 [J].陕西医学杂志,1999,28(3):159.