汪文杰,鲁厚清,邰 春
脓毒症 (sepsis)是感染引起的一种严重的全身炎症反应综合征 (SIRS),严重脓毒血症 (severe sepsis)可以引起多器官功能障碍综合征 (MODS),是导致患者死亡的主要原因。随着临床检测技术的不断进步,有学者提出将脑钠肽 (brain natriuretic peptide,BNP)作为脓毒症的一种监测指标,以评估脓毒症的预后,本研究测定脓毒症患者血浆 BNP水平,以了解脓毒症患者血浆 BNP水平的变化及临床意义。
本文要点
脓毒症在重症医学科感染的患者中较为常见,且并发症多、病死率高,因此其诊断和治疗在危重医学中备受重视,本研究通过检测脓毒症患者血浆脑钠肽的水平,探讨血浆脑钠肽在脓毒症诊断方面的意义,为脓毒症的诊断提供新的思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选 2009年 1—5月我院 ICU住院的患者 20例,根据病情分为:脓毒症 10例,其中男 5例,女 5例;年龄 25～93岁;肺部感染 5例,腹腔感染 2例,尿路感染 2例,血源性感染 1例。非脓毒症 10例,其中男 7例,女 3例;年龄 24～72岁;多发伤 5例,脑血管意外 3例,重型颅脑损伤 2例。排除年龄 ＜18岁,入院时间 ＜3 d,既往有器质心脏疾病(如心功能不全、瓣膜性心脏病、急性或慢性肺心病、急性冠状动脉性疾病等)。均给予多参数心电监护,针对病情合理选择用药种类、剂量、途径,出现疼痛、焦虑、兴奋、躁动、詹妄等表现时,给予镇静、镇痛治疗,Ramsay评分[1]控制在 3～4级, ＜3级时,增加镇静、镇痛药剂量或种类, ＞4级时,减少或暂停镇静、镇痛药剂量或种类。同时选取同时期健康体检者 10例为正常对照组,其中男 5例,女 5例;年龄 44～77岁。三组受检者男女比例及年龄分布具有均衡性。
1.2 血标本采集及血浆 BNP测定 受检者在静息状态下采第1、2、3、7天静脉血 3 ml,置于以 EDTA抗凝的试管中后立即送检,BNP水平的测定采用美国 Biosite公司的 Traiage BNP仪器,采用荧光免疫测定法,15～20 min后显示屏直接显示出指数,由专人严格按照试剂说明书进行操作。
1.3 统计学方法 采用 SPSS 17.0统计软件包进行统计学处理,计量资料采用 (x±s)表示,组间采用单因素方差分析进行比较 (ANOVA),方差不齐者行变量变换后再作统计分析,以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
脓毒症组、非脓毒症组和正常对照组入院第 1、2、3、7天血浆 BNP水平比较,差异有统计学意义 (P＜0.05)。其中脓毒症组入院第 1、2、3、7天血浆 BNP水平较非脓毒症组均明显升高,差异有统计学意义 (P＜0.05);脓毒症组入院第1、2、3、7天血浆 BNP水平较正常对照组均明显升高,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 1)。
表1 三组血浆 BNP水平比较 (x ±s,ng/L)Table 1 Comparison of plasma BNPlevels in three groups
3 讨论
脓毒症是由感染因素诱发的 SIRS,按照其病理生理学分为感染损伤、初发反应、压倒性系统反应、代偿性抗炎反应和免疫调节衰竭5期[2],随着病情进一步发展可导致MODS及脓毒性休克。脓毒症时机体内分泌、免疫、炎症、代谢等多方面的变化相互作用,影响应激激素释放、血液重新分布、免疫功能紊乱、高代谢反应等临床过程。研究证实,其死亡率高达30%～70%。2002年巴塞罗那宣言呼吁医务人员、医疗机构和政府联合起来,共同实施拯救严重感染运动,力争在5年内将全身性感染的病死率降低 25%。2008年发布重症感染支持治疗指南,目的是规范脓毒症的治疗,以期降低脓毒症的病死率[3]。
脓毒症患者存在全身炎症反应,过度释放的炎性递质对远位器官造成损伤,如心脏。那么,在脓毒症患者中,BNP水平变化如何?其水平是否与炎症程度有关?可否作为脓毒症预后判断指标之一?首先由 Sudoh等[4]于 1988年从猪脑组织中分离出来被称为脑钠肽,人类 BNP由 32个氨基酸组成,是具有二硫键连接的环状结构。其合成及分泌主要在心室肌细胞中,主要在翻译水平进行调控,刺激 BNP基因表达及分泌增高的因素主要为物理 (心室机械牵张)、化学 (暴露于肾素系统)及代谢 (缺氧、缺血)三方面。BNP的作用包括利尿、利钠、扩血管及抑制肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统及交感神经的过度反应,参与调节血压、血容量及盐平衡。
近年来危重病领域已开始研究 BNP在脓毒症患者中的预后和评估价值,作为一种生化指标,血浆 BNP水平受到众多因素的影响,这使得各研究者报告的 BNP值不尽相同,目前也没有一个公认的检测技术标准,因此限制了 BNP在临床上更大规模的应用。但是,可以预见的是,BNP在经过更加仔细的临床大样本研究后,可能会成为一项常规检查手段,为广大患者服务。
本研究结果显示,脓毒症患者血浆中 BNP水平呈现显著升高,这可能是脓毒症时的一种表现,也可能是脓毒症心力衰竭时心脏自身保护的表现,对 BNP的检测可能将是今后治疗脓毒症相关疾病的发展方向,对它的研究可能将揭示疾病新的作用机制,因此具有重要的意义,由于受时间及条件限制,本研究仅通过免疫荧光方法观察血浆 BNP水平还不能完全反映出脓毒症患者的具体情况,未对一些指标 (如 C反应蛋白、降钙素原、蛋白 C[5]等)进行测定与研究,要让其广泛应用于临床,还需进一步通过大量基础和临床研究来完成。
1 彭振丽,罗艳丽.ICU患者 126例镇静镇痛药物应用体会 [J].中国航天医药杂志,2003,10(5):52-53.
2 邱泽亮,张宁,徐俊龙,等 .高容量血液滤过对严重脓毒症血流动力学和氧代谢的影响 [J].中国全科医学,2009,12(11):2059.
3 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med,2003,31(4):1250-1256.
4 Sudoh T,Minamio N,Kangawa K,et al.C-type natriurentic peptide(CNP):a new member of natriuretic peptide familyidentifiend in porcine brain[J].Biochem Biophys Res Commun,1990,168(2):863-870.
5 周高速,周荣斌,程霞 .脓毒症预警指标 [J].中国急救医学,2007,27(9):848-851.
本文链接——补充乳铁蛋白有助于减少晚发型脓毒症的发生
脓毒症是早产儿常见的严重并发症之一,尤其发生在极低出生体质量儿 (＜1 500 g)中。意大利一项前瞻性研究显示,适当补充乳铁蛋白 (BLF)或联合补充鼠李糖乳杆菌 (LGG)可有效降低极低出生体质量儿的晚发型脓毒症 (发生于出生 72 h之后,从血液、腹膜或脐带血中分离出病原菌)的发生率。相关研究发表于 《美国医学会杂志》[JAMA,2009,302(13):1421]。
研究从 11所医院的新生儿重症监护病房 (NICU)中纳入 472例极低出生体质量儿,随机分为 3组。在从出生至第 30天 (如果出生体质量 ＜1 000 g,则观察时间延长到第 45天)的时间里,153例接受 BLF(100 mg/d),151例接受 BLF联合 LGG(6×109菌落单位/d),168例接受安慰剂。比较三组晚发型脓毒症发生率,结果显示,BLF组 (5.9%)和 BLF、LGG联合组(4.6%)显著低于对照组 (17.3%,危险比分别为 0.34和 0.27,P＜0.05),且细菌感染和真菌感染发生率均有所下降。同时,在观察期间,治疗组没有出现不良反应或不耐受等情况。
