丁也，郭阳
心房纤颤 (房颤)是缺血性脑卒中的独立危险因素［1］。房颤患者缺血性脑卒中的发生率为1.3%，而有卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA)病史者缺血性脑卒中的发生率则上升至10% ～12%［2］。房颤导致的卒中预后差，神经系统损害严重，幸存者多遗留严重的残疾［3］。研究显示阵发性房颤的卒中风险与永久性房颤无明显差别［4］，部分阵发性房颤最终发展为慢性房颤［5］。因此，及早诊断房颤对缺血性脑卒中的二级预防至关重要。
目前，缺血性脑卒中的病因分型多采用TOAST分型，其来源于Admas等［6］应用类肝素治疗急性缺血性脑卒中的一个多中心、随机、双盲、对照的临床研究，其将急性缺血性脑卒中分为5型:大动脉粥样硬化型卒中、心源性脑栓塞、小动脉闭塞型卒中或腔隙性卒中、其他原因所致的缺血性卒中、不明原因的缺血性卒中。心源性脑卒中占有重要的地位，其中50%与房颤有关［7］;而且一部分不明原因的卒中也可能与房颤有关［8－9］。因此，房颤的诊断是缺血性脑卒中病因诊断的一个重要步骤。卒中患者一旦诊断出房颤，需口服抗凝药物华法令进行二级预防［10］。
房颤的诊断通常依靠普通心电图 (ECG)、24 h动态心电图 (Holter)或房颤病史。然而目前房颤的诊断情况不容乐观，30%的房颤患者对自己的疾病不够重视，25%的房颤致卒中患者之前未被诊断出房颤［11－13］。有研究显示，普通心电图及24 h动态心电图对无房颤病史的缺血性脑卒中及TIA患者房颤的诊断率仅为1.3% (2/149)［14］。缺血性卒中患者房颤的诊断延迟很常见，相当比例的房颤患者可能被漏诊［15］。房颤的诊断率低，导致华法令未能充分应用［16］。因此很多研究者致力于提高卒中患者房颤的诊断率。
Liao等［17］系统综述60篇文献得出结论:常规动态心电图每20例受检者中可检测出1例房颤患者，延长检测时间可相应地提高检出率。但是动态心电图装置携带不便，且延长检测时间会提高检测费用［18］，而且一些研究显示24 h动态心电图的检测效果并不令人满意［14，19－22］。
Douen等［21］使用连续心电图检测房颤。连续心电图指纳入前3天内行普通心电图，直到检测出房颤为止 (该研究中平均每人行1.9个普通心电图)。该研究纳入144例缺血性脑卒中患者，行心电图检查的143例患者中10例有房颤病史，连续心电图新检测出15例房颤患者。这15例中，有12例同时行24 h动态心电图监测，但只有6例 (6/12)检测出房颤。而在同时行连续心电图及24 h动态心电图的受检者中，二者的检出率未见明显差别。他们得出结论:连续心电图显著提高了房颤的诊断率。
Barthelemy等［19］使用心脏事件自动记录仪 (R－test evolution，R－TE)检测房颤。R－TE可将心电事件记录并储存在一个重42 g的小盒中，最长可使用7 d。它可持续自动分析，从而检测出心律失常。当该装置检测出心律失常事件时，计数器就会自动计数并储存下来。该装置还具有患者触动按钮功能，但未在该研究中使用。该研究前瞻性研究了60例急性缺血性脑卒中或TIA患者。所有纳入对象常规行普通心电图及24 h动态心电图检测，并用R－TE记录4 d。结果在28例原因未明的卒中患者中，R－TE检出4例有阵发性房颤。经过数据分析后，他们得出结论:R－TE检测房颤较24 h动态心电图具有优势。
Jabaudon等［23］使用事件环记录 (event－ loop recording，ELR)装置来记录7 d的门诊心电图以检测房颤。该研究纳入急性缺血性脑卒中或TIA患者，排除既往确定持续性房颤、出血性卒中、大动脉夹层的患者。所有纳入对象行普通心电图、24 h动态心电图检查，对于24 h动态心电图监测结果阴性者行ELR。结果149例受检者中，22例检出房颤，其中4例入院时由普通心电图检出 (4/149，2.7%)，6例在5 d内由普通心电图检出 (6/145，4.1%)，7例由24 h动态心电图检出(7/139，5%)，5例普通心电图及24 h动态心电图均阴性的患者由ELR检出 (5/88，5.7%)。他们得出结论:ELR可检出普通心电图及24 h动态心电图均阴性的房颤，对疑似心源性脑卒中患者应常规行ELR。
Tayal等［9］使用移动式心脏门诊遥测装置 (mobile cardiac outpatient telemetry，MCOT)检测不明原因卒中患者的房颤。MCOT由一个患者佩戴的无线袖珍记录器 (PDA)和一个互联网基本单元组成，通过特殊的检测法则和医师预先决策的阈值及参数设置来完成房颤数据的传输和最后的诊断。该装置无储存时间的限制，可记录21 d(每天24 h)。该研究纳入56例不明原因的缺血性脑卒中和 (或)TIA患者，每例行包括MCOT监测在内的多项检查。结果MCOT共诊断出13例房颤患者的27个房颤片段，诊断率达23%。他们认为MCOT对于不明原因卒中患者具有较高的房颤诊断率。
Rizos等［22］使用卒中单元中连续床旁心电监护来检测卒中患者的房颤，并与24 h动态心电图进行对比。该研究前瞻性纳入60岁以上急性缺血性脑卒中或TIA患者，心电图提示房颤或有房颤病史者被排除。所有受检者行床旁心电监护至少48 h，并常规行24 h动态心电图监测。结果132例受检者中，新诊断出房颤29例，其中16例床旁心电监护优先于24 h动态心电图诊断出房颤。另外13例床旁心电监护诊断出房颤的患者，动态心电图只检出了3例。他们得出结论:在急性缺血性脑卒中或TIA患者的房颤诊断中，床旁心电监护优于24 h动态心电图。Sandercock等［11］亦使用卒中单元中连续床旁心电监护，房颤诊断率为7.1%(33/465)，认为床旁心电监护对卒中患者房颤的诊断很重要。
Gaillard等［18］使用经电话传输心电图监护仪 (transtelephonic EKG monitor，TTM)来检测房颤。TTM是一个配有干电极并能粘贴至胸壁的袖珍装置。当患者触动按钮后，该装置可描记一个30 s的心电图。患者拨通接收中心电话并将装置连接至电话后，研究者即可掌握患者的心电图信息。该研究纳入的对象为新近诊断为缺血性脑卒中或TIA但尚未确定为心源性脑卒中的患者，大部分为隐源性脑卒中，对所有受检者常规行颅脑磁共振成像和24 h动态心电图检查。所有受检者使用TTM 1个月，每天至少使用1次。如果接收中心检测到某受检者有阵发性房颤，他们会联系该受检者并告知其每2 h使用1次装置直至恢复正常心律。结果在98例受检者中，TTM共检测到9例患者的17个房颤片段。这些片段持续4～72 h不等。他们得出结论:TTM提高了动态心电图阴性的急性缺血性脑卒中或TIA患者的房颤诊断率，尤其是当患者有频发房性期前收缩和 (或)颅脑磁共振成像显示有急性前循环脑梗死时。
Suissa等［24］的研究纳入了456例诊断或未诊断出房颤的缺血性脑卒中患者，对其人口学特征、血管危险因素、临床表现、心脏超声、血管影像等资料进行Logistic回归分析，得出了评价缺血性脑卒中患者房颤风险的新方法:STAF评分(score for the targeting of atrial fibrillation)。此评分共包括4项，满分为8分 (见表1)。STAF≥5分诊断房颤的敏感度为89%，特异度为88%。调整临界值可以增加敏感度，但会降低特异度，比如选取STAF≥3分则可增加敏感度到100%。结果显示:STAF评分在卒中二级预防中预测房颤较单独的临床及临床－影像方式更具优越性，为缺血性脑卒中的病因学诊断及预防带来了曙光。
总之，及早诊断房颤，对高危患者及早行抗凝治疗，对于缺血性脑卒中和TIA的二级预防至关重要。但如何选择敏感度和特异度高、成本低的方法还需要进一步研究。
表1 STAF评分标准Table 1 Grading standard of STAF
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