丁文博
2008-05-12，我国四川汶川地区发生里氏8.0级地震。由于人员伤亡惨重，受灾面积巨大，当地医疗系统受到严重的破坏，卫生部立即从全国抽调大批医务人员，成立多支医疗救援队，赶赴灾区救援。本文通过对几支参与救援的应急医疗救援队和医疗机构救援效果的研究，探讨如何进一步提高我国灾害医疗救援水平和效率。
1 汶川地震医疗救援情况
通过检索“灾难救援”、 “医疗救援”、“汶川地震”、 “灾害医疗救助队(DMAT)”等关键词，收集绵竹当地医疗机构、德阳市人民医院、华西医院、绵阳市人民医院、第三军医大学西南医院及武汉市急救中心等在“5·12”地震中的救援信息与数据。
1.1 绵竹地区属于重灾区，卫生系统损失惨重，但当地医疗机构在灾后第一时间利用现存资源开展医疗救援，并成立救治中心，5月12、13日2 d共救治伤员25 000例，组织转运伤病员1 600例。
1.2 德阳市紧邻重灾区，是本次医疗救援的一线医院之一，于震后20 min接收第1例伤员，震后2.5 h派出第一支现场医疗救援队，震后5 d开始向外大规模转运伤员，出色地完成了灾区一线救治中心的任务。
1.3 华西医院是距离灾区最近的区域性国家级紧急救援中心。该院以急诊科为基础，成立检伤救治中心，骨科、ICU、手术室及其他相关科室通力协作，扩展空间，增补值班人员，最大限度地抢救灾区伤病员。截至6月2日，共收治来自灾区伤员2 621例。
1.4 绵阳地区是本次地震的主要发生地，绵阳市人民医院于震后4 h内派出现场医疗队5支，现场检伤救治22 947例，野外手术6 057例。至6月30日，收治住院伤病员21 628例，危重伤员2 772例，截肢146例，死亡846例。
1.5 第三军医大学西南医院派出医疗队2支共72人，于5月14日到达映秀实施现场救援。在最初3 d内，现场检伤救治伤员415例，野外手术165例，并建立战地ICU留治患者2～4 h 3例，21～25 h 6例，直升机转送317例，成功救治埋压100 h以上患者7例。
1.6 武汉市急救中心于5月14日0时接到命令，15 min内启动特大灾害事故应急预案，打开装备库，调集装备、车辆、帐蓬，配置医用设备及急救药品器材，集结人员，于7 h内成立了包括50辆急救车在内、下属20个急救单元的大型医疗救援队，34 h跨越1 100公里陆路、380公里水路到达地震重灾区绵竹。救援队在到达灾区第一时间成立前沿医疗所(PMA)，建立了湖北省紧急医疗救援队→PMA→救援队和部队移动医疗站(PSM)→地方医院、部队医院和方舱医院→后方医院这样一条完整的生命救援链，形成了抗震救灾远程医疗救援的“绵竹模式”，对1 801例伤病员采取了救援，给予补液，吸氧，包扎，颈托、脊柱板、夹板固定，移动医疗站、地方医院、部队医院和方舱医院现场手术，监护转送至后方医院等。其中1 277例追踪了预后(524例由于各种原因失去追踪)，死亡13例，占追踪人数的1.02%，入院前死亡1例，经抢救无效死亡2例，主要集中在伤后12 h内 (死亡原因记录不详)，院内死亡10例 (多脏器损伤6例，颅脑损伤4例)。截瘫12例，占追踪人数的0.92%。1 277例住院患者中，发生休克、气胸、窒息、挤压综合征等并发症204例，以住院前3 d最多，占追踪人数的15.97%，住院3 d后发生心理问题和感染等并发症最多，分别占追踪人数的16.60%(212例)和19.42%(248例)。
2 汶川地震医疗救援中的不足
汶川地震损失惨重，面对灾难，全国人民万众一心，取得了汶川救援的胜利，创造了人类灾害救援史上的奇迹。同时，也暴露出在灾害医疗救援中的不足。首先，灾区本身缺乏足够的能够应对紧急情况的医疗救援队，难以在第一时间有效地组织现场医疗救援，导致现场检伤分类工作不及时、不准确，浪费了有限的医疗资源，延误了危重患者的救治，尤其是呼吸心搏骤停、严重颅脑损伤、休克、挤压综合征等需要第一时间进行处理的伤病员。其次，医疗救援缺乏良好的组织结构和沟通手段。据“平战结合、因地制宜，分类管理、分级负责，统一指挥、协调运转”的原则，我国从中央到地方各级卫生行政部门都成立了卫生应急组织，负责协调突发事件的医疗救援工作［1］。由于管理组织松散，灾情发生时，基本上是临时组织医疗机构，临时抽调人员组织医疗队，随意性大，水平参差不齐。各地医疗队伍到达灾区各自为战，缺乏统一协调和联系沟通，影响了医疗救援迅速高效的展开。最后，参与救援的医疗人员培训不足，后勤补给和有针对性的药品装备缺乏。大多数的医疗队没有经过针对大规模灾害的救援培训，救援经验和意识不足，容易受到院内急诊急救模式的影响，在面对特大灾害事故时显得反应迟缓。同时，由于灾区道路、通讯等基础设施的严重破坏，后勤补给不足，使救援工作展开困难重重。
3 如何提高我国的灾害医疗救援水平
理想的灾害医疗队应具备:平时就已经成立，政府掌握应对灾害的有效资源;其成员须定期接受专业化训练，熟悉器材设备的使用;储备器材与药品;接到指令必须在规定时间内到达指定位置;储备维持救援队正常运转的物资;有能力在灾区处理外伤和急危重症的医疗救治［2］。
3.1 建立专业化的DMAT 非典型性肺炎 (SARS)疫情说明了临时组织、未经严格专业化训练的紧急医疗救援队伍已不能适应现代社会发展的要求。美国现有42只DMAT，从1985—2002年共参与了50次灾害救援［3］。日本自阪神地震后着重建立了灾害急救医疗信息系统 (EMIS)和DMAT。先进国家的经验表明，面对大规模人员伤亡的灾害，专业化的DMAT能最大限度的挽救生命，减少伤亡，在灾害医疗救援中起到重要作用。
西南医院隶属部队医院，其特点是战时要成立野战医疗队，保障前线伤病员的救治，平时担负突发事件的医疗救治任务。因此，依托相对完善的部队医院应急救援系统，充分发挥其应急机动、快捷高效的优势，参照战伤救治模式组织实施成批伤病员的救治［4］。在本次灾害救援中，包括西南医院在内的多家部队医院，利用这一优势，派出了多只野战医疗分队，起到了骨干作用。
武汉市急救中心承担武汉地区民众日常急救和突发事件的医疗救援任务，参与了包括SARS在内的多次医疗救援，平时注重组织和参与各种突发事件的救援演练，接到救援命令后可立刻启动应急预案，组织人员、车辆及设备，成立专业医疗救援队，在本次医疗救援中，尤其是伤员的检伤分类、现场救援和分级转送方面起到了重要作用。
由此可见，我国已经拥有了一定数量的DMAT，并且在历次的灾害救援中起到了巨大的作用。但相对于我国幅员辽阔、人口众多和灾害频发的现状来说还远远不够。我国绝大部分地区还只是在重大事件发生时，通过行政命令临时组织救援力量。如能依托已有的灾害救援队伍，抽调医生、护士、急救人员、流行病学专家、疾病控制专家、卫生监督人员等加以充实，成立更多多功能、专业化的DMAT，开展有针对性的定期培训和演练，实行动态管理，从而保证各级各类突发事件医疗救援的应急响应。
3.2 完善灾害医疗救援组织 灾害医疗救援是一个系统化的工作，需要多方面的协调和统一管理，需要有一套平时反复演练完善，关键时刻能有效运作的机制。应当建立和完善从国家到地方的各级卫生应急组织，明确职责，包括平时负责应急预案的制定和演练，救援人员的组织和培训，救援物资的储备和分类维护，灾害发生时负责救援队伍的组织和派遣，医疗救援信息网络的建立，医疗救援物资的供应和救援人员的后勤保障，保证医疗救援准备充分，紧密协作，整体展开。
3.3 加强地区性DMAT的建设 重视相关人员的培训和救援物资的储备，提高应急反应能力。绝大部分救生反应在灾害发生24 h 内［5］。Pretto等［6］提出，如果受害者在地震发生的第一个6 h内得到医疗救援，死亡是能够避免的。1988年前苏联、亚美尼亚地震时伤员救护工作表明，灾后3 h内得到救护的伤员存活率为90%，6 h后存活率为50%［7］。据解放军某部对10 490名唐山地震伤员的统计，被救时间与生存率关系密切，震后30 min内救出的伤员，救活率为99.3%，震后第1天降为81.0%，第2天为33.7%，第3天为36.7%，第4天为19.0%，第5天仅为7.4%［8］。因此，震后必须尽快进入灾区，争分夺秒拯救生命。最近一项研究表明，即使是在同一个国家里，由于交通和通信原因，只有20%的DMAT能够在灾后24 h 内到达灾区［9］。
平时根据需要，在省市或地区范围内建立DMAT，明确其主要负责地域和机动方向，由专门的机构和人员通过学术交流、短训班等形式进行师资培训，培养救援骨干力量，再由经过培训的骨干力量组织当地救援队伍进行专业化培训，并组织救援队员学习和熟练使用救援设备，提高救援队伍的应急救治能力。针对所处地区灾害发生的类型和特点、人口密度、地理环境、基础设施和卫生资源的现状，设计和总结出针对性的预案和物资储备方案，加以演练。当灾害发生时，就能由最近区域的DMAT以及邻近区域内负责支援的DMAT根据实际需要在第一时间投入救援。
由此可见，加强我国地区性专业的DMAT的建设，完善灾害医疗救援组织，重视相关人员的培训和救援物资的储备是提高我国医疗救援水平的重要举措。
4 本次研究的局限性
由于伤员数量较大，当地医疗机构受损严重，各救援单位统计方法不统一，尤其是早期伤员分类救治统计数据缺乏，因此本研究以描述性研究为主，缺乏相互对照及可比性。
5 结论与建议
汶川地震证明，面对灾难，只有万众一心，各部门协调，积极组织，科学应对，可以挽救生命。不难看出:(1)距离灾区越近，应急反应时间越短;(2)距离灾区越近，医疗救援任务越重;(3)医疗救援队伍准备越充分，救援效果越好。因此，应吸取本次灾害救援的宝贵经验，认识到加强建设专业化的DMAT的重要性，尤其是加强我国地区性的DMAT的建设，完善灾害医疗救援组织，重视相关人员的培训和救援物资的储备是提高我国医疗救援水平的重要举措。只有这样，当灾害来临时，才能快捷高效的为民众提供优质的医疗应急服务。
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