徐芳
淋巴管平滑肌瘤病 (lymphanyioleiomyomatosis,LAM)因常累及肺部故又叫肺淋巴管平滑肌瘤病,是一种原因不明的、临床上十分罕见的肺间质疾病。1993年国内才首次报道此种病例,因发病率低且起病隐匿,临床易误诊、漏诊,因而此后多为散在的个案报道。现将 12例 LAM患者的临床特点总结如下,以期提高临床医生对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院及其他几家医院 1995—2009年收治的 12例 LAM患者,其中 2例为作者本人诊治。
1.2 方法 回顾性分析 LAM患者的临床表现及实验室检查结果,重点介绍作者本人诊治的 2例患者的临床资料。
2 结果
2.1 典型病例介绍 患者 1,女,39岁,纺织工人,生育 2次。因活动后喘气 5年,加重伴咳嗽、咳痰 20余天入院。患者于 2005年无明显诱因出现活动后喘气,休息可缓解。期间数次就诊于当地各家医院,诊断过 “肺炎”、 “慢性支气管炎”、“慢性阻塞性肺疾病”、 “肺纤维化”,并给予抗感染抗炎治疗,无明显好转。1年前突然出现喘气加重,伴胸闷,于当地医院行 X线胸片检查提示 “左侧自发性气胸”,行胸腔闭式引流术后症状缓解。半月后又因咳嗽、咳痰加重伴高热再次到当地医院住院,行肺 CT等检查诊断为 “尘肺?肺气肿”,给予抗感染抗炎等治疗后好转出院。20 d前受凉后咳嗽、咳痰、喘气加重,在当地医院就诊考虑为 “尘肺并肺部感染”,给予抗感染、抗炎平喘治疗 1周,随后咳嗽、咳痰减轻但仍喘气较重转我院就诊。入院时患者的生命体征平稳,双肺呼吸音下降,未闻及明显的干湿性啰音,心率 89次/min,无病理性杂音,双下肢无水肿。血常规检查示:白细胞计数 7.1×109/L,中性粒细胞 0.71%;肝肾功能均正常;血气分析显示:p H 7.38,氧分压(PO2)68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),二氧化碳分压(PCO2)40 mm Hg,血氧饱和度 (SO2)94%;风湿全套检查均阴性;心脏彩超及心功能测定正常;腹部彩超检查未见异常;肺功能检查示:(1)严重阻塞性肺通气功能障碍;(2)最大通气量严重降低;(3)残气量增加;(4)气道阻力增加。肺部 CT检查:(1)见双肺弥漫性薄壁囊状改变;(2)右侧自发性气胸 (见图 1)。肺活检病理诊断为肺淋巴管平滑肌瘤病。入院确诊后给予安宫黄体酮 10 mg口服,1次/d,并嘱长期治疗,定期复诊。2个月后追踪询问患者病情,自诉喘气较前减轻,目前仍在治疗中。
患者 2,女,24岁,公司职员,孕 1次,未育。因反复发作下腹痛 8个月入住妇产科。8个月前因异位妊娠、急性盆腔炎在外地医院治疗过程中发现右侧胸腔积液,抽出胸腔积液提示为乳糜胸,未行特殊治疗。近 8个月因自觉无明显呼吸道症状而未到医院进一步诊治。此次因下腹痛到妇产科住院治疗。入院时无明显呼吸道症状,体检发现右肺呼吸音稍低。血常规检查示:白细胞计数 6.94×109/L,中性粒细胞 62.5%;肝肾功能正常;血气分析显示:pH 7.36,PO289 mm Hg,PCO239 mm Hg,SO298%;胸腔 B超检查提示右侧胸腔积液,为乳糜样胸腔积液;盆腔B超检查提示子宫右侧底部有实质性包块。肺功能检查示:(1)中度阻塞性肺通气功能障碍;(2)最大通气量轻度下降。肺部 CT检查示:(1)右中叶肺不张;(2)右肺中叶纤维灶;(3)双肺弥漫性囊状改变;(4)右侧胸腔积液 (见图 2)。请我科会诊考虑为肺淋巴管平滑肌瘤病可能,行肺活检确诊。建议患者长期口服安宫黄体酮 10 mg,1次/d,并嘱避孕以免加重病情。3个月后因患者强烈要求妊娠而自行中断所有治疗。
图 1 CT见双肺弥漫性薄壁囊状改变并右侧自发性气胸Figure 1 CT showed bilateral diffuse cystic airspaces change and pneumothorax in right lung
图 2 CT见双肺弥漫性薄壁囊状改变,右中叶肺不张,右肺中叶纤维灶,右侧胸腔积液Figure 2 CT showed bilateral diffuse cystic airspaces change,right middle lobe atelectasis up,right middle lobe fiber stove,right pleural effusion
2.2 其他 10例 LAM患者的临床特点
2.2.1 一般情况 患者均为女性,年龄在 21～59岁,其中 21～45岁育龄期的有8例 (占 80%),1例为 48岁,绝经 1年,另 1例为 59岁,绝经 7年。患者均无长期吸烟史,6例患者否认有害物质接触史,其他 4例有棉花、油漆、皮革、粉尘长期接触史。
2.2.2 临床表现 本病常见症状有呼吸困难、气胸和乳糜胸。本组 8例 (80%)患者伴有呼吸困难、喘气症状,其中 5例为首发症状;5例 (50%)有气胸发作史,其中 2例为首发就诊;4例有胸腔积液病史,其中乳糜胸 3例,1例同时有乳糜腹腔积液,2例为首发就诊;1例因腹痛就诊,追问病史有活动后喘气。同时伴有以上 3个症状的有 3例,伴有 2个的有5例。此外,还有 2例伴咯血,4例伴不同程度的咳嗽。
2.2.3 实验室检查 肺功能、血气分析及 CT是诊断 LAM的重要依据。本组 9例患者行肺功能检查,其中 6例为阻塞性通气功能障碍,3例为混合性通气功能障碍,无限制性通气功能障碍患者。8例行血气分析,其中 3例为 I型呼吸衰竭,2例为Ⅱ型呼吸衰竭,余下 3例虽正常但有不同程度的低氧血症 (PO2＜80 mm Hg)。10例患者均行肺 CT检查,均有不同程度的多发薄壁囊性改变,囊腔大小不等,且分布无特异性,2例伴有肺大泡,3例有纵隔淋巴结肿大。此外,该组有 1例患者伴有盆腔肿块,1例伴肾脏肿块,2例腹膜后淋巴结肿大。
3 讨论
LAM几乎均发生于女性,且多为育龄期妇女,故推测 LAM的发病原因与雌激素有关[1]。本人收治的 2例患者和其他医院的 10例患者也均为女性,且大部分在 ＜45岁的育龄期内。另外 1例 48岁但绝经刚 1年,推测与早期误诊漏诊有关。还有1例就诊时 59岁,绝经 7年,但发病时间有 5年,且长期服用一些保健品,推测保健品中可能含有影响激素水平的成分。因此,育龄妇女发病是本病诊断的特点之一。但也有报道男性发病和绝经后女性发病的案例[2],其中原因值得进一步研究。目前尚无报道 LAM的发病与吸烟及其他有害物质接触史有关,本文所有病例也未显示此差异性。
目前的研究表明 LAM的病理基础是:异常增生的平滑肌细胞沿着淋巴管壁、细支气管壁、小血管壁、肺泡壁及肺间质内外增生,可形成结节,引起这些官腔的狭窄和阻塞,气道局部阻塞使远端肺泡扩张融合成囊状腔,囊壁有 LAM细胞覆盖,胸膜下囊腔破裂引起气胸,静脉充血破裂引起咯血,淋巴管阻塞引起乳糜胸[3]。本文所述的 12例患者中,11例有不同程度的喘气、气胸、乳糜胸、咯血等呼吸道症状,且同时有 2种及 2种以上症状的比例高于 50%以上,只有 1例自述无呼吸道症状,但检查发现有乳糜胸病史,可能与疾病早期、患者耐受性好等有关。此外,除了呼吸道症状外,纵隔、腹膜后、盆腔的淋巴系统及脏器也可受累[4]。本文整理的病例中,有 1例患者的首诊原因是腹痛,另外有多例纵隔及腹膜后淋巴结肿大,所以当临床上遇到腹痛、腹胀或腹部包块的育龄妇女时要值得注意,需进一步检查确诊。
平滑肌细胞的异常增生导致气道阻塞和肺弥散功能障碍,多表现为阻塞性通气功能障碍和以阻塞为主的混合性通气功能障碍。本文所有病例的肺功能均符合以上特点。这种肺功能的改变多在发病早期有下降,有时早于症状,如本文所述患者 2无明显呼吸道症状时肺功能提示已有中度下降。因此,临床上如遇见反复气胸或乳糜胸的育龄妇女要尽早行肺功能检查,以免漏诊。另外,值得注意的是因为喘气和肺功能阻塞性改变,早期极易误诊为慢性阻塞性肺疾病,如患者1早期较长时间误诊为慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病而延误治疗。
CT对 LAM具有很高的诊断价值,特别是高分辨率 CT。肺部 CT的特征性改变是:双肺广泛囊状影,多呈圆形或卵圆形,大小较一致,直径在 2～60 mm,囊壁均匀,最厚约 4 mm,囊腔分布较对称、均匀,无明显区域倾向性,部分囊壁边缘可见血管影,有时还可见结节样、毛玻璃样改变[5]。本文所有病例都具有上述的均匀薄壁囊腔表现。但临床经验不足的医生常将此改变误诊为中央型肺气肿和肺间质纤维化,如患者 1。小叶中央型肺气肿的囊腔无明显囊壁,分布不均,大小不等,血管影多在中央区,肺间质纤维化病变多在肺底和胸膜下,囊壁较厚可与之鉴别。另外,腹腔脏器的 CT表现同样有较高的诊断意义,可累及肝脏、肾脏、盆腔等,以肾脏最多。本文也收集1例伴有肾脏肿瘤的患者。据报道将近一半的 LAM患者伴有肾脏的血管平滑肌脂肪瘤[6],如 CT发现瘤体内有脂肪成分则要高度怀疑 LAM,即使未发现脂肪成分也要追踪和穿刺活检以免漏诊。
本病最后的诊断依靠穿刺活检。本文收集的患者均经活检病理证实。但当患者具有喘气、咯血、气胸、乳糜胸等临床症状,且有典型的肺部及腹部 CT表现时,临床上也不必完全依赖活检来诊断[7]。
目前 LAM尚无有效的治疗方法,妊娠、月经及口服雌激素均会加重病情。一般使用抗雌激素治疗 (安宫黄体酮)延缓病情发展,但疗效不确定,同时也可联用卵巢切除术,病情重者行肺移植术。本文所有患者均用安宫黄体酮治疗,但因未追踪复查,远期疗效尚不知晓,需进一步追踪观察。均统计,本病从出现症状到确诊平均时间为 (3.5±4.5)年[8],且预后差,常于出现症状后 10年死于呼吸衰竭。但我们相信随着对该病的不断认识,临床诊断经验的不断丰富,确诊时间将越来越短,治疗效果会越来越好。
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