李红丽
下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，尤其是老年人，而老年重症患者更是多发。老年人由于慢性支气管炎、肺气肿、冠心病、糖尿病等多种基础疾病，身体免疫力下降，脏器功能衰竭，为医院内的易感人群，而且呼吸道感染可诱发和加重脏器功能衰竭，促进死亡［1］。近年来由于抗菌药的不断更新换代，临床使用越来越多，耐药菌株也越来越多。为减少耐药菌的出现，提高老年下呼吸道感染患者的治愈率，为临床合理应用抗菌药提供科学依据，现对我院2010年1—12月呼吸内科收治的687例老年下呼吸道感染患者的痰培养及细菌药物敏感试验的结果进行分析，总结病原菌的分布及其耐药性。
1 材料与方法
1.1 标本 为687例老年 (＞60岁)下呼吸道感染患者的痰液。清晨用0.9%氯化钠溶液漱口后，用力咳嗽留取呼吸道深部的痰液。以白细胞＞25个/低倍镜视野，鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜视野为合格标本。将合格标本进行细菌培养及药物敏感试验。
1.2 细菌培养与药物敏感试验 按照《全国检验技术操作规程》对痰液标本进行细菌培养。将分离的菌株采用珠海迪尔生物有限公司的试剂盒进行细菌鉴定及药物敏感试验，严格按照试剂盒使用说明书进行操作。
1.3 质量控制 标准菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603。
1.4 统计学方法 统计各种病原菌的构成比，并计算出主要致病菌对常用抗菌药的耐药率。
2 结果
2.1 病原菌菌群分布 687例老年下呼吸道感染患者的痰液标本共检出病原菌241株，检出率为35.1%，其中革兰阴性杆菌165株，占68.5%;革兰阳性球菌35株，占14.5%;真菌41株，占17.0%。241株下呼吸道感染的病原菌分布见表1。
2.2 革兰阴性杆菌耐药率 老年下呼吸道感染的病原菌主要为革兰阴性杆菌，主要的革兰阴性杆菌对常用抗菌药的耐药率见表2。
2.3 革兰阳性球菌耐药率 主要的革兰阳性球菌对常用抗菌药的耐药率见表3。
表1 241株下呼吸道感染的病原菌分布 (%)Table1 Bacterial distribution of lower respiratory tract infections on 241 sputum specimens
表2 革兰阴性杆菌对常用抗菌药的耐药率 (%)Table2 Drug resistance rate of Gram－negative bacteria to antibacterial agents commonly used in clinic
表3 革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率 (%)Table3 Drug resistance rate of Gram－positive cocci to antibacterial agents commonly used in clinic
3 讨论
老年人由于呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛活动减弱，导致呼吸道分泌物淤积而成为细菌繁殖的良好场所，并且老年人常患有多种基础疾病，免疫功能低下，均易造成下呼吸道感染［2］。为了选用合适的抗菌药治疗，对此患者要留取痰液标本进行细菌培养及药物敏感试验。
本研究结果表明老年人下呼吸道感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌［3］，其中占前3位的为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌。肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎，是糖尿病患者和慢性阻塞性肺疾病患者并发肺部感染的潜在危险因素。其次大肠埃希菌、聚团肠杆菌、枸橼酸杆菌均为条件致病菌。大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌因能产生超广谱β－内酰胺酶 (ESBLs)等，导致其对常用的ESBLs抗生素耐药，是引起医院感染的重要病原菌。铜绿假单胞菌及不动杆菌属亦为医院常见的感染病原菌。革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌及其他葡萄球菌。
值得注意的是在本研究中假丝酵母菌占17.0%，高于革兰阳性球菌的比例，并且高于其他文献报道的比例［4］。假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道、肠道和阴道黏膜上，当机体发生正常菌群失调或抵抗力降低时，可引起感染。老年人免疫力下降，有慢性基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺炎、糖尿病等，或长期使用抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素等，均易造成假丝酵母菌的二重感染［5］。
革兰阴性杆菌在老年人下呼吸道感染中的耐药性呈逐步上升的趋势，我院检出的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌中多重耐药菌均多见［6－7］。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率最低，未发现耐药菌株。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率在逐步提高为33.3%;肺炎克雷伯菌对氨苄西林和庆大霉素的耐药率为100.0%;大肠埃希菌对庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率均为100.0%。虽然铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率低，但由于其毒副作用，对老年人尤其有基础疾病的老年人不适用。革兰阴性杆菌对三代头孢菌素的耐药率也在不断升高，虽然对碳青酶烯类的耐药率较低，但也出现了耐药菌株。
葡萄球菌为老年人下呼吸道感染主要的革兰阳性球菌。金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率均为100.0%，对红霉素、阿奇霉素的耐药率也高达80%以上，但对亚胺培南、万古霉素及替考拉宁均敏感，未发现耐药菌株。耐苯唑西林的葡萄球菌对青霉素类、大环内酯类、头孢菌素类等已高度耐药，其耐药性的产生与快速繁殖及抗菌药物的应用呈正相关性［8］。
从以上对老年下呼吸道感染病原菌耐药性的分析可知抗生素的滥用已普遍存在，多种细菌出现ESBLs菌株，这类细菌引起的感染是老年下呼吸道感染治疗的重点和难点，实验室应加强细菌耐药性的监测。了解老年下呼吸道感染的病原菌分布及耐药情况，可为临床合理使用抗菌药提供科学的实验依据，以减少耐药菌株在临床的传播。要严格掌握抗菌药物使用的适应证，根据细菌培养及药物敏感试验结果合理选择抗菌药物，在使用过程中严格遵循抗菌药的使用原则:能口服不肌肉注射，能肌肉注射不静脉输注，一旦使用，正确掌握剂量和疗程，从而减少耐药菌株的出现，也减少真菌的感染，有效地提高老年下呼吸道感染的治愈率。
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