邓本敏，徐灵莉，李真华，皮远萍，唐 玲
近年来，恶性肿瘤的患病率和病死率呈上升趋势，癌症死亡已是城市居民死亡的首位原因［1］，癌症患者中约17%伴有糖尿病和血糖异常升高［2］，两者并存时，互相作用，加重病情，严重影响患者的生活质量［3］。化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一，但化疗药物对胰腺的损伤会造成胰岛素分泌减少，加重糖代谢紊乱，增加发生低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的风险，严重者甚至可引发死亡。有研究报道化疗期间并发糖尿病酮症酸中毒的患者病死率可达5%［4］。风险管理是指对现有和潜在风险的识别、评价和处理，以减少风险事件的发生以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失［5］。因此，护士对该类患者化疗期间存在的风险因素进行评估分析，采取针对性的管理策略，对控制好血糖、保证化疗顺利进行至关重要。
1 恶性肿瘤化疗诱发糖尿病的风险
1997 年 Dispenzieri等［6］首先报道 1例化疗诱发1型糖尿病，1999年Geetha等［7］也报道了化疗、粒细胞及巨噬细胞集落刺激因子诱发1型糖尿病;孙燕［8］提出甲氨蝶呤可能引起突发性糖尿病，阿糖胞苷可使患者发生胰腺炎，顺铂有胰腺毒性而诱发糖尿病等。倪冬梅等［9］报道糖尿病确诊在肿瘤化疗前比例为95.9%，化疗后比例为4.1%。周海芝［10］报道化疗后比例为19.57%。化疗诱发糖尿病的机制目前还不十分清楚，可能与下述风险因素有关。
1.1 机体应激状态 肿瘤及化疗本身就是一种应激状态，致葡萄糖耐量进一步减低，可能激发潜伏的糖尿病。
1.2 患者年龄因素 由于肿瘤好发于中老年人，其糖代谢功能常有潜在的异常，化疗有可能将其激发或被提前发现。
1.3 化疗药物及其毒副作用 某些化疗药物，如左旋门冬酰氨酶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱等可直接导致糖尿病;有的药物对胰岛β细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌［11］;对肝细胞的损伤，影响其对葡萄糖的摄取及生成肝糖原;对肾功能的损害，导致胰岛素在肾脏中灭活减弱，均引起糖代谢紊乱［12］。
1.4 糖皮质激素因素 一些化疗方案和化疗期间处理需要使用糖皮质激素，如恶性淋巴瘤患者CHOP方案使用泼尼松;肺癌患者使用紫杉醇需用地塞米松做预处理等，均可激发糖尿病及加重糖代谢紊乱，致血糖升高［13］。
1.5 其他药物因素 化疗方案中的其他药物如呋塞米、粒细胞及巨噬细胞集落刺激因子［7］等可使血糖增高，导致继发性糖尿病。
恶性肿瘤化疗诱发糖尿病可能是受1种或多种因素共同作用影响的结果，且化疗药物对血糖的影响因人而异，很大程度上取决于患者的胰岛β细胞储备功能和修复能力。
2 恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间可能发生的风险
2.1 高血糖 某些化疗药物对胰岛β细胞或肝肾功能的损害，可引起血糖升高;植物类抗肿瘤药如长春碱类和紫杉类在治疗肿瘤的同时，也抑制胰岛素分泌颗粒的排泌与释放，引起血糖升高［14］;化疗使用糖皮质激素也可引起血糖升高。多数恶性肿瘤合并糖尿病的患者，其症状不典型或被恶性肿瘤表现所掩盖，而化疗前未发现，化疗中使用了较多的葡萄糖制剂，出现高血糖［13］。
2.2 低血糖 化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈，不能正常进食，如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗，就有出现低血糖的危险［15］。许多胰外肿瘤如纤维肉瘤、间皮瘤、原发性肝癌等还可分泌类胰岛素生长因子，诱发低血糖反应［16］。
2.3 感染 恶性肿瘤和糖尿病均是消耗性疾病，易出现低蛋白血症、白细胞吞噬功能减退、免疫力低下［17］，化疗会加重患者免疫力下降，伴发严重感染，而感染反过来又可加重糖尿病，从而形成恶性循环。
2.4 加重外周神经病变 糖尿病患者易发生外周神经炎，许多化疗药也会引起外周神经病变，如 Wampler等［18］报道1例患者在多西紫杉醇化疗时出现了严重的外周神经疼痛。Ardavanis等［19］报道了1例肺癌合并糖尿病患者接受吉西他滨联合多西紫杉醇化疗后出现对称性下肢疼痛、肌无力和水肿等表现。而用紫杉类药物时60%的患者出现不同程度的麻木、刺痛、烧灼感、疼痛症状，严重时出现手套和袜套样症状［12］，加上化疗期间易感疲倦、喜欢卧床、缺少运动，更易发展为糖尿病足。
2.5 高渗性昏迷及酮症酸中毒 恶性肿瘤患者在治疗中，因营养摄入不足及消耗过大，从而致严重的代谢紊乱，易诱发酮症酸中毒或高渗性非酮症酸中毒［15］。Nan等［20］在对头颈部癌化疗时发现5%的患者发生糖尿病，甚至有患者出现高渗性昏迷。约有30.4% (7/23)合并糖尿病患者化疗后即刻血糖＞16.7 mmol/L，有发生酮症酸中毒的可能［15］。
2.6 饮食不易控制 恶性肿瘤及糖代谢异常使患者消耗增加，化疗期间易出现饮食、胃肠功能紊乱，过分控制饮食易引起营养不良;而化疗患者需要营养支持，尤其是服用激素食欲增加，均影响血糖的控制。
2.7 化疗药物外渗和静脉炎 因糖尿病患者的血管病变，更易发生药物外渗和静脉炎，一旦药物外渗引起组织坏死，伤口难以愈合。
2.8 导管相关性风险 静脉注射强刺激性化疗药物常需深静脉置管，恶性肿瘤合并糖尿病患者，机体免疫力降低、粒细胞减少、血糖升高或服用激素类药物者，容易继发感染;糖尿病、肿瘤患者属于高凝状态，再加上糖尿病患者血管病变，易引起静脉血栓的风险。
2.9 心脑血管事件 糖尿病常合并大血管病变，其心脑血管事件的发生率是非糖尿病患者的1倍以上;肿瘤患者经历手术、放化疗的打击，加之化疗后骨髓抑制出现血小板减少，又增加了心脑血管事件的风险，一旦发生常使患者及家属心理上难以承受。化疗后患者虚弱、贫血，容易出现眩晕、乏力，甚至晕倒，更增加了心脑血管事件的风险。
2.10 病死率增加 张辉等［21］报道，恶性肿瘤晚期患者死亡组血糖异常率显著高于存活组，且血糖异常的程度也较存活组高［22］。非霍奇金淋巴瘤合并糖尿病患者接受含糖皮质激素的CHOP方案为主的化疗时，合并有糖尿病等并发症患者病死率是无糖尿病及其他并发症患者的2倍［23］。
3 其他风险因素
3.1 恶性肿瘤的种类 研究表明恶性肿瘤合并糖尿病，分布以消化系统肿瘤最常见，如:结直肠癌［24］，其次为生殖系统肿瘤，如子宫内膜癌［25］。原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾功能障碍的患者多出现血糖降低，可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖原的储备减弱有关。低血糖也见于食管癌、胃癌等进食或吸收障碍的患者。
3.2 患者心理因素 恶性肿瘤合并糖尿病患者存在严重的焦虑、抑郁等负性情绪［26］，既可引起生长激素、胰升糖素和肾上腺皮质激素的分泌紊乱，使血糖升高，也可加重化疗的消化道反应［27］。
3.3 护理人员因素 护理人员护理水平的高低，影响其对恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗风险的认识和重视;护理人员由于工作年限、业务水平的不同，掌握化疗专科和糖尿病专科知识也不同，影响其对化疗风险识别、安全防范及风险事件的应急处理。
4 恶性肿瘤合并糖尿病的化疗风险管理策略
在风险管理过程中，对高危环节的识别和监控是提高管理效率和效果的重要手段［28］。针对上述恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间的风险因素，采取有效的风险管理策略，控制好血糖水平，降低风险发生十分重要。
4.1 提高管理者的风险意识 作为管理者必须能够识别此类患者化疗期间的风险，能对其进行分析，判断出不同患者在不同时期所面临的不同风险，有的放矢地进行风险控制与管理，最大限度地降低或避免风险的发生。
4.2 加强护理人员的风险教育 不但要加强肿瘤、糖尿病专科知识的培训，更重要的是要加强护士对此类患者化疗风险的识别、分析、处理能力的培训，鼓励全员参与管理。
4.3 鼓励患者参与风险管理 国际糖尿病联盟 (IDF)提出了糖尿病综合治疗(饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育)，即“五驾马车”疗法，以糖尿病教育为核心［29］。糖尿病教育在恶性肿瘤合并糖尿病患者化疗前后则显得更重要。护理人员为患者提供优质服务的同时，让患者与家属共同承担护理风险，严格履行患者或家属告知与签约制度。
4.4 建立风险管理流程 组织科室人员讨论和制定恶性肿瘤合并糖尿病的化疗风险管理流程，即风险识别→风险评估→风险分析→策略实施→效果评价，以形成规范，提高管理效率。
4.5 实行分层风险管理模式 采取“护士长－责任组长－责任护士”的三级分层管理模式，以保障患者的安全。责任护士正确评估患者，对存在的风险因素进行分析，采取相应的管理策略。责任组长对责任护士的工作进行检查指导，督促措施的落实，参加高危患者的护理。护士长进行全面的质量控制与风险管理。
4.6 加强高危患者的风险控制与管理
4.6.1 易患糖尿病患者 对高龄、葡萄糖耐量异常、有糖尿病家族史、肿瘤肝肾转移或肝肾功能异常、使用糖皮质激素等高危患者，警惕化疗诱发糖尿病。化疗期间应注意监测血糖变化，出现异常时，及时采取干预措施。
4.6.2 已合并糖尿病患者 对血糖控制不佳、治疗依从性差、使用影响血糖的化疗及非化疗药物、消化道反应明显、使用胰岛素、饮食规律紊乱等高危患者，警惕化疗期间出现糖尿病急性并发症，应加强患者糖尿病知识的宣教及措施的落实。
4.6.3 使用高危药物患者 化疗方案中含有影响血糖代谢的高危药物，需要重点监测患者血糖的变化;使用引起周围神经病变的化疗药物，重点观察患者肢端的感觉有无异常;出现周围神经病变时，安慰患者停用化疗药物后症状可缓解或消失;鼓励患者适度活动，预防糖尿病足的发生。
4.6.4 使用强刺激性药物患者 选择合适的静脉血管通路器材，悬挂写有“化学药液”的红色牌子以起到警示作用，加强巡视和观察，预防药物外渗。行深静脉置管患者注意预防、观察有无导管相关性感染或血栓形成。
4.7 加强风险环节的质量控制
4.7.1 化疗前 进行全面评估，筛选出风险因素进行重点干预。
4.7.2 化疗中 加强巡视，观察化疗药物对血糖的影响;注意患者消化道反应的情况，评估患者进食情况。严密监测血糖波动情况，遵医嘱调整控制血糖的方案，避免发生较大血糖波动等。
4.7.3 化疗后 监测血糖、血常规及肝肾功能。当白细胞计数减少时，加强感染防护措施;血小板计数减少的患者，预防出血，重点预防脑血管事件的发生。肝肾功能异常时注意预防低血糖反应。化疗后5 d内，尤其是化疗后即刻最易发生糖代谢紊乱，应注意监测血糖，以防发生酮症酸中毒等严重并发症。对严重骨髓抑制者在患者一览表上作好显著的标记，使全科护士能够一目了然，有重点地进行预见性的观察与护理。
4.8 重视患者的心理干预 护理人员正确识别和阻断负性情绪，避免负性情绪对疾病康复及治疗效果的影响。比较理想的是由专业心理医师、社会工作者和医护人员组成心理支持小组，从各自专业角度对患者进行评估和干预［30］，把心理因素风险降至最低。
4.9 科学的饮食管理 化疗期间营养支持和止吐治疗必不可少，尽可能鼓励患者经口摄入营养。护理人员应根据各项生化检查指标和患者原有的饮食习惯，制定出切实可行的个体化饮食方案，以尽量避免因饮食诱发糖尿病及其严重并发症的可能。
综上所述，本文对恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间可能出现的风险进行了分析，对护理风险管理策略进行了探讨，以提高护理人员对此类患者的风险管理意识、风险识别能力及风险管理策略，最大限度地减少或避免风险的发生，从而保证患者血糖得到有效控制、化疗顺利完成。
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