上海市长宁区居民家庭医生制服务的需求情况调查

袁 立，周昌明，江 萍，徐 蕾，赵 琦，徐 飚

长宁区作为上海市社区卫生服务改革的试点地区，自2010年起在全区试行家庭医生制服务，并形成了独有的“长宁模式”。该模式立足于弱势群体，为签约家庭提供个性化健康及慢性病管理服务，建立必要的双向转诊渠道，并在公共卫生服务中整合医疗资源[1-2]。“长宁模式”可作为诠释新医改方案提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”的一个借鉴和示范，也为家庭医生工作的全面开展提供了坚实的信息平台[3]。在长宁模式推广取得初步成效后，长宁区以周家桥为试点开展第二轮探索，推出针对不同人群的新服务内容，本研究拟了解上海市长宁区周家桥居民对家庭医生制新服务的需求现状，分析家庭医生制服务内容的发展趋势。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2013年5—6月采用分层随机整群抽样法，在长宁区周家桥街道抽取3个居委会，每个居委会抽取120户居民，对家庭内所有成员进行问卷调查。

1.2 方法 采用自行设计的问卷进行调查，问卷内容包括居民基本信息、签约情况、签约意愿、居民对家庭医生制基本服务需求及迫切需求情况、履行义务配合情况等。

1.3 质量控制 充分征求专家意见和建议并经多次讨论以制定、修改问卷；调查员进行统一培训；调查时获得居委会人员支持以确保调查对象的配合；调查组设置督导员以控制调查质量，并在问卷回收时进行审核，剔除不合格问卷；数据由专业人员进行双录入及核对。

1.4 统计学方法 利用EpiData 3.1软件录入数据，采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析影响非签约居民签约意愿的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共发放问卷436份，回收问卷436份，回收率为100%；有效问卷436份，有效率为100%。调查的居民中男186名，女250名；年龄22～93岁，其中≥50岁323名，<50岁113名；汉族434名，少数民族2名；大专及以上学历192名，大专以下学历244名；离退休人员290名；人均月收入>3 000元184名(42.2%)；四医联动对象10名(2.3%)；慢性病患者135名(31.0%)；已与家庭医生签约230名(52.8%)。

2.2 非签约居民签约意愿及其影响因素

2.2.1 非签约居民签约意愿 调查的居民中，尚未与家庭医生签约者206名。认为自身身体状况良好或年龄不大，没必要接受家庭医生服务是调查对象拒绝与家庭医生签约的首要原因，对家庭医生服务制不了解、对家庭医生的医疗水平不信任、认为社区卫生服务中心不能满足就医需求、更信任二三级医院、不想就医受到限制、自身或家人是医疗工作者等也是调查对象不愿意与家庭医生签约的原因。

2.2.2 多因素Logistic回归分析 以非签约居民签约意愿为因变量，以性别、年龄、民族、学历、职业、家庭人均月收入、是否为四医联动对象、健康状况为自变量(见表1)纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄对非签约居民签约意愿有影响(P<0.05，见表2)。

表1 非签约居民签约意愿影响因素赋值表Table 1 Assignment of influencing factors for willingness of signing the contract

表2 非签约居民签约意愿影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for willingness of signing the contract

2.3 居民对家庭医生制基本服务需求情况 在目前已开展或拟开展的家庭医生服务中，家庭医生可提供4大项共13小项服务，社区居民对家庭医生提供的各项服务需求率均较高，其中居前三位的是优先获得疾病康复指导(86.0%)、开展中医预防保健指导(85.6%)、定向转至二级医院看病(85.3%，见表3)。有13.8%(60/436)的居民认为不能满足自身需求，建议家庭医生能够增加坐诊时间、提供上门服务等。

表3 居民对家庭医生制基本服务需求情况(n=436)Table 3 Demands for family physician service among residents

2.4 居民对家庭医生制基本服务迫切需求情况 居民对家庭医生制基本服务迫切需求率居前三位的是在家庭医生处可比社区获得更多种类的药品(73.7%)、病情稳定的慢性病患者可以一次多配几周的药物(58.1%)、定向转至二级医院看病(55.1%，见表4)。4大服务内容定点就诊迫切需求率(57.4%)、全科分诊迫切需求率(32.8%)、转诊迫切需求率(52.5%)及健康咨询、评估、指导迫切需求率(50.4%)比较，差异有统计学意义(χ2=13.671，P=0.003)，其中定点就诊迫切需求率高于其他服务内容，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 居民对家庭医生制基本服务迫切需求情况(n=436)Table 4 Most wanted family physician service among residents

2.5 居民履行义务配合情况 在享受家庭医生服务便利的同时，也需要签约居民给予一定的配合，调查显示居民配合率居前三位的是家庭医生建立健康档案(87.6%)、接受由家庭医生提供的健康指导服务(86.9%)、住院治疗后接受家庭医生的出院后随访(85.8%，见表5)。

表5 居民对家庭医生制履行义务配合情况(n=436)Table 5 Obligations for family physician service among residents

2.6 签约居民与非签约居民家庭医生制服务需求和基本义务配合比较 签约居民对家庭医生制基本服务需求率和签约后基本义务配合率均高于非签约居民，差异有统计学意义(P<0.001，见表6、7)。

3 讨论

家庭医生通过与社区居民/家庭签订双向自愿的医疗保健服务合同，提供以家庭为单位、以社区为范围的融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务[3]。签约服务是家庭医生制服务的特点和具体措施，也是实施家庭医生制的关键点和难点，本调查结果显示，社区居民与家庭医生签约率为52.8%，与长宁区家庭医生签约服务年度稳定签约率>80%仍有一定差距，可能与家庭医生签约服务工作仍在试行过程中，尚未全面覆盖居民社区有关。在未签约居民中，除优先获得临终关怀服务的需求率为50.0%外，其他基本服务需求率均超过60%，可能源于近年社区卫生服务迅速发展，社区就诊方便快捷，全科医生与居民建立了良好的医患关系；但也表明社区存在大量潜在的签约对象，居民签约率仍有较大的上升空间。

本调查结果显示，社区居民对家庭医生提供的各项服务需求量较大，且86.2%的居民认为目前开展的服务已经能基本满足要求，说明长宁区推出的家庭医生制新服务内容较为合理，应在改革过程中保持并推广。在调查对象最想获得的服务中，在家庭医生处获得更多种类的药品及慢性病患者单次多配药物作为定点就诊的两大优惠政策，最受到居民认可，说明配药仍是居民的主要需求之一，与吴军等[4]在程家桥社区对居民进行的服务需求调查结果一致；但全科分诊、转诊、健康咨询评估指导等需求相对较少，在下一步工作中应进一步引导签约对象接受相关服务，逐步建立以家庭医生为核心的有序诊疗机制。“增加坐诊时间”“提供上门服务”作为居民呼声最高的两大建议，提示家庭医生制改革中，除了推出更全面的服务内容外，也应在服务方式上有所改进和创新。但目前长宁区社区卫生服务中心所属的家庭医生与国外所定义的家庭医生有所不同，家庭医生除了每周接待预约居民外，仍需完成社区卫生中心开展的其他工作，直接增加每位家庭医生坐诊时间的可能性并不大，比较可行的是借鉴长宁区周家桥社区试点的“陈华工作室”模式，形成家庭医生服务团队，所签约的居民可共享医疗资源，提高家庭医生服务可及性。而居民要求家庭医生“提供上门服务”的诉求表明居民对目前推行的家庭医生制服务仍有理解上的误区，还需要进一步宣传，正确引导。另外，本调查采用的调查问卷为自拟问卷，未进行预调查，信效度未知，仍需进一步采用已知信效度较高的问卷进行调查。

表6 签约居民与非签约居民家庭医生制服务需求率比较Table 6 Comparison of demand rate of family physician service between residents and nzn-signed residents

表7 签约居民与非签约居民家庭医生制基本义务配合率比较Table 7 Comparison of obligations rate of family physician system basic obligations between residents and non-signed residents

现行的“长宁模式”以“四医联动对象”“重点人群”为切入点和核心服务对象，签约对象中贫困人群、老年人、慢性病患者、残疾人等重点管理对象的比例较高，这固然是实现家庭健康管理服务的内在要求，但服务对象的局限性也会对家庭医生成为社区居民的“健康守门人”形成一定的障碍。调查中发现，随着年龄的增加居民签约意愿下降，而健康状况、是否为四医联动对象对非签约居民的签约意愿没有影响，预示着健康或亚健康人群、中青年人群对家庭医生制服务的需求并不低，因此在家庭医生改革中推出针对该类人群的服务，吸引更多元的服务对象是众望所归。

同时，当问及为何不愿意接受家庭医生制服务时，居民除了认为“没有必要”外，对家庭医生医疗水平不信任，更信任二、三级医院，担心在家庭医生处就诊会误诊或耽误病情也是重要的原因。因此，除了在宣传中引导居民正确认识社区卫生服务中心和二、三级医院在医疗资源中的不同定位以及家庭医生的作用外，加强家庭医生队伍建设，提高家庭医生的专业素质是增加社区居民对家庭医生的信任度的根本途径。

此外，调查结果显示，签约居民对基本服务包的各项服务内容需求率以及签约后的基本义务配合率明显高于非签约居民，一方面表明长宁家庭医生制服务的签约制度对居民的健康服务需求产生了影响，签约居民需求率高，愿意接受服务，签约制度效果显著；另一方面也提示签约居民与非签约居民的服务意愿和服务利用存在差异，在下一步继续发展和拓宽签约人群时，应开放思路，勇于创新，以满足多元化服务对象的健康需求。

4 建议

4.1 进一步加大宣传力度，逐步扩大签约对象覆盖面 社区中仍有大量的潜在签约对象，家庭医生签约服务需要进一步开展。加大宣传力度和范围，有利于增强家庭医生服务在生活社区和功能社区中的影响力，使居民更加充分地了解家庭医生服务的内容、内涵、优势和特点，提高居民参与家庭医生服务的主动性、积极性和依从性，使签约工作能够顺利开展。

4.2 推出针对性的服务 在满足居民基本需求的基础上推出更有针对性的服务，力求服务内容更全面、服务方式更多样、服务对象更多元。家庭医生以“分类”“按需”服务为原则，为签约对象提供“服务更有效、响应更及时”的基本医疗和公共卫生服务。在坚持以“重点人群”为服务重点的前提下，推出针对健康与亚健康人群的相关服务是顺应居民卫生服务需求的必然举措。在改革中，可增加健康评估指导、慢性病的早期识别和早期干预等服务的比重以满足更多元的服务对象；同时推出更多样的服务方式，利用家庭医生工作室等途径增加家庭医生制服务的可及性。

4.3 进一步加强家庭医生队伍建设，提高家庭医生专业素质 居民对家庭医生医疗水平的不信任是家庭医生制度顺利实施的一大障碍，因此加强家庭医生队伍建设，提高家庭医生专业素质显得尤为重要。在家庭医生制度改革过程中，要加大人才培养和引进的力度，加强对家庭医生所需各方面知识和技能的培训[5]，包括临床技能、沟通技巧等，提高服务能力，建立一支素质较高的家庭医生队伍。

1 江萍，赵琦，赵晓鸣，等.探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式[J].上海医药，2012，33(6)：15-19.

2 卫生部，国家发展改革委员会，教育部，等.关于发展城市社区卫生服务的若干意见[J].中国护理管理，2004，4(5)：10-12.

3 刘登，曹海涛，潘毅慧，等.上海市闸北区居民对家庭医生服务需求的调查研究[J].中国全科医学，2012，15(4)：1148-1150.

4 吴军，徐蕾，陆旻，等.程家桥社区居民对家庭医生制服务的需求情况调查[J].中国全科医学，2012，15(6)：1809-1811，1814.

5 谢春艳，胡善联，何江江，等.关于上海家庭医生制度执行需求的调查与思考[J].中国卫生事业管理，2012，29(7)：490-492.