张 韬，龚幼龙，王洪兴
《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》《基本公共卫生服务项目绩效考核指导意见》以及《基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》[1-3]，明确提出：“省级卫生部门要会同财政部门，根据基本公共卫生服务项目，结合本地经济社会发展水平和财政承受能力,合理确定本地区项目内容及各项服务的数量和标准，并负责项目的成本测算，制定成本补偿参考标准，为合理确定经费补助标准和绩效考核办法等提供依据。”那么如何完成各项服务的成本测算，以确定合理的补助标准和科学的发放办法呢？本文基于“统筹基层医疗机构基本医疗与基本公共卫生服务”的角度，在回顾与分析国内外基本公共卫生服务绩效考核基础上，尝试提出一种“工分制”的解决方式，探索基本公共卫生服务经费测算与结算，实现基本公共卫生服务与基本医疗统筹管理。
1 国内外基本公共卫生服务绩效特点
1.1 国外 国外所提供的基本公共卫生服务，并不区分公共卫生和医疗，通常以国民健康、国民卫生或卫生保健概括之，包含了预防、保健、健康教育和医疗等，重大公共卫生问题则和我国一样，由疾病预防控制中心(CDC)等专业机构承担。不仅如此，包括我国社会学与公共管理领域的专家学者，也不会刻意区别基本医疗与基本公共卫生服务，甚至认为基本公共卫生服务是基本公共服务卫生领域的代表词，是最大的概念，包括公共卫生服务与基本医疗；或将基本公共卫生服务的均等化等同于整个医疗卫生的均等化，或者为与相关政策一致，将“基本卫生服务”“基本公共卫生服务”“公共卫生服务”混用，均指代公共卫生服务与基本医疗的总和[4]。
纵观国外基本公共卫生服务实施现状，由于体制不同，找不到对应版块单独分析，故以卫生保健代之，国外共同特点是采用大卫生概念，不区别医疗(基本医疗)与预防保健(基本公共卫生服务)，而采用统一体系筹集与使用资金，以英国为代表的国家经营管理模式中[5]，全民免费获得全面的社区卫生服务,包括门诊、住院、预防保健和公共卫生服务,如健康教育、计划生育、口腔保健和眼保健等；超过95%居民都与自己所选择的全科医生(以下简称GP)建立稳健的卫生保健合同关系,到医院就诊须经GP转诊；英国卫生保健的经费筹措为：(1)卫生服务经费基金很大部分来自于常规税收,94%来自中央政府税收。按人头经费拨给各级卫生部门,6%来自服务收费如药品、口腔和眼保健服务等。(2)社区卫生服务和医院服务存在极少数私人服务,作为公共服务的补充,以优质自费服务来赢得部分高收入人群的特殊需要；在经费使用上，GP的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量。以澳大利亚、德国、加拿大、日本等国家为代表的国家计划管理模式特征为[6]：基本实行全民免费医疗保健制度,至少有90%以上公民获得免费医疗保健制度(medicare)；筹资方面：一是医疗卫生税,年收入达到一定数额的公民必须将总收入的1.4%上缴,作为全民医疗保险制度的征收税额；二是补充健康保险；三是联邦政府和州政府每年从各种税收中提取一定比例作为卫生经费；在经费使用上，整体以服务个体数量为统一参考标准。以美国为代表的私营为主体的经营模式[7]，则是由社区医师对个人或家庭提供连续医疗服务,有能力提供急慢性疾病的诊疗工作，社区医师属私人开业性质,目前相当比例成为集体开业,但性质仍是私有化。健康维持组织(HMOs)作为管理医疗的一种形式,是在一个特定区域内,为自愿加入者提供综合性医疗服务,服务提供者根据某种价格标准得到补偿,病人在一系列有限的服务提供者中进行选择,所需资金由参加单位的雇主和雇员共同筹集,并以签约的办法进行管理。
总的来说，国外卫生保健服务始终为一个整体，虽然卫生经费的筹集方式不同，社区医生执业方式不同，但是在经费的筹集与使用上，均是以人为单位提供综合的卫生服务，基本医疗与基本公共卫生在同一体系中进行考核，真正体现了“以人为单位，以健康为总目标”的卫生保健目的。
1.2 国内 目前，我国在卫生领域对医院及科室的成本核算理论与实践研究较完善，公共卫生服务项目的成本核算研究则较少，正处于探索阶段，具有代表性的做法：(1)江苏万美霞等[8]借鉴作业成本法思想，测算出每单位服务项目的作业成本，具体分为人力成本与耗材成本，人力成本主要依据工作时间来核定，即某项服务完成实际所需工作时间(以分钟计)×该地区事业单位在岗职工每分钟人力成本，耗材成本则按照实际耗费来核定单次使用成本；其次，确定基本公共卫生服务年工作量；最后，各服务项目成本与数量相乘后求和，即可得出本社区基本公共卫生服务的年总成本。该方法科学严谨，但是操作起来相对复杂，且各项成本尤其是人力成本随时间推移有较大的变异性，不是一种一劳永逸的方式，此外后续如何与经费的结算考核统筹起来，研究者没有给出答案。(2)深圳何能清等[9]提出：基本公共卫生服务与基本医疗服务在同一体系内进行绩效管理，并计算出两者服务权重及基本管理权重(见表1)，基本公共卫生服务用单位工作时间来测算(见表2)，基本医疗服务量则为诊疗服务量、手术治疗等工作量和检查工作量分值之和；绩效考核与薪酬分配方式为：①基本公共卫生服务数量个人分值=(个人基本公共卫生服务量/总基本公共卫生服务量)×医生人数×20；②基本医疗服务数量个人分值=(个人基本医疗服务量/总基本医疗服务量)×医生人数×40；③全科医师个人总分值=服务数量分值+服务质量分值+基本管理分值；④个人绩效薪酬=个人总分值/全科医师总分值×绩效薪酬总额。该方法大胆将基本医疗与基本公共卫生服务统筹在一起，但是二者的权重分配有待商榷；其次，使用单位时间对基本公共卫生服务进行测算，忽视各项目本身的技术含量与地区属性，即各项目既有时间系数，还有难度系数和地区调节系数；最后，没有为人均基本公共卫生服务的合理拨付额度指明方向。(3)文献中，还有一种工分绩效考核与经费结算方式[10]，具体为：①明确计“工分”服务主要项目；②科学测算计“工分”项目标准工作量分值；③以服务质量评价医生有效服务量，医生有效服务量=医生劳动量×服务质量考核得分；④个人补助=单位工分价值×个人有效服务量(工分)；⑤单位工分价值=可分配总额/总有效服务量。该方式原理简单，测算科学，简便易行，弊端在于：①其仅测算实际完成的有效工作量，不利于上级政府了解当地基本公共卫生服务的总量；②其以实际完成的有效工作量为分母，若有效工作量增幅大于经费总额增长速度，实际工分价值将受波动，劳动数量的增加不仅不会带来收入的同等增加，甚至可能减少，从而面临激励的天花板效应。
综上所述，国家对基本公共卫生服务越来越重视，逐步规范其服务项目并予以社会公布，经费投入也在逐年递增，此时，基层医疗机构内部的绩效考核就成为管理层共同的重点与难点，突破关键在于：如何科学量化各项目成本，并保证充分的外部信度与效度，以能够推而广之；在实际工作中，上级管理层面显然更倚重经费的测算，实施层面则倚重经费的结算，但二者本质应一脉相承、原理统一。基于此，本文尝试提出一种“工分制”的管理举措。
表1 二级指标权重分配
表2 基本公共卫生服务数量绩效考核指标及单位工作时间测算结果
Table2 The number of basic public service performance evaluation index and worktime measurement results
一级指标二级指标三级指标单位工作时间(min)卫生服务公共卫生服务儿童保健管理1、儿童体检(含资料录入)(人次)162、接种信息录入(人次)23、听力筛查(人次)194、婴幼儿抚触(人次)85、新增体弱儿专案管理(含高危儿)(人)106、体弱儿转诊(人次)57、知信行问卷调查(份)158、预防接种登记(人次)39、疫苗接种(人次)310、下社区查漏(次)15011、报表(份)2012、疫苗出入库及冷链登记(每天)3013、电话预约保健(人次)5
2 “工分制”用于基本公共卫生服务绩效考核的原理
2.1 工分制 “工分制”是我国农村集体经济组织内部计量社员参加公共生产劳动的数量和社员劳动报酬的一种形式，亦称劳动日制[11]。具体为对于一种工作，在一定土地、耕畜、农具、天时等条件下，以一个中等劳动力按照一定质量要求一天所能达到的劳动数量，作为一个劳动日。为了计算上的方便，把一个劳动日分成10个工分。依照每个人的劳动耗费和应分配的消费数量，记相应的工分，决算时，按当年每一工分值和每个人工分总额来分配劳动报酬。“工分制”一方面因为对劳动力简单粗放的评分方式受到诟病，另一方面其将每个劳动力都认为是完全理性人，而只关注出工与否、不关注劳动质量，最终导致分配不均、效率低下。但工分制的优点也是显而易见：(1)评估体系简单；(2)以自身需求订工作量；(3)分配也相对简单。如何避其短、扬其长？创新应用是关键。本文对“工分制”做以下改良(见图1)，以期解决测算与结算问题，并成为一种简单有效的基本公共卫生服务绩效考核方案。
2.1.1 核定基本公共卫生服务项目工分值 基本公共卫生服务项目的编制逻辑与基本医疗并不相同，其从服务供方角度出发，列支供方应完成的各项工作内容，而不体现物资消耗，因此适合用“工分制”计算，具体方式为：某服务项目工分值=某项目工作时间×工作难度/(标准工作量工作时间×工作难度)，其中标准工作量以服务次数最多的“为35岁以上人群量血压”为例，记为1个工分值，其余服务项目通过服务供方、服务监督方基于上述评估标准，按照专题小组讨论法实施，得出其他各项目的最终工分值。
2.1.2 结合区域卫生特点，由管理层定各项任务权重 项目工分值的制定是从其本身耗时与难度出发，单纯反映项目本身的服务价值，但由于不同区域，人口构成不同，地域特点不同，卫生重点也不同，管理层往往希望：对于区域重要的工作内容，即使项目本身难度不大、易完成，但为了更好地贯彻实施，需要提高其分值以鼓励与引导供方完成，故而，各项目在工分值之外，由管理层根据区域工作重点赋予各项目不同的权重，以确保对基层工作的有力调度与管控。
2.1.3 纳入区域人口构成，测算区域总工分值 各项目的工分值与权重已确定，是否就直接根据完成的工分总量进行经费的结算拨付？正如上文所述，这样做直接的后果是“实际完成的直接等同了应该完成的”，应完成的总量不清晰，不利于经费的测算，且如果经费不变，服务供方积极性上升，很可能导致工作量增加，但收入不变甚至下降的局面，因此，如何在工分值与权重基础上，进一步完成区域工分总量的测算？直接引入区域人口构成即可。
各基层医疗机构长期负责区域卫生诊断与生命统计，对区域的人口构成有着一手的数据信息，只要明确各服务项目对应的人群与人口数量，加上各项目年度应完成的次数，即可得知该项目应完成的总工分量，各项目总工分值相加即得出区域应完成的工作总量。同时，由于对每项服务的工分值和享受服务的人群都做了细致的分析，完全可以此绘制“居民基本公共卫生服务经费使用图谱”，X轴为个人享受基本公共卫生服务的年龄；Y轴为该年龄段享受的各项基本公共卫生服务项目总分值，并可用堆栈图显示各项目的构成，不仅简洁明了，而且图表可视化，可直接用于服务需方的日常宣教使用。
图1 工分制原理图
2.2 工分制用于经费测算 区域应完成的基本公共卫生服务工分总量一经确定，区域管理层及服务供方责任主体的目标与方向也就一目了然，面对区域基本公共卫生服务总量，我们有哪些事可做？既可以解决合理的经费测算问题，又可以解决配置多少和什么样的人员问题。具体为：首先，可完成对1个标准工分值的市场价值评估，假设完成评估后，一个工分值市场价值为X元；其次，根据实际拨付的经费总额，除以理应完成的工分总量，即得出，现有拨付标准下，一个工分值的劳动价值，设为Y元；最后，比较X与Y的大小及差距，即可提示经费的合适与否，且不同区域的市场价值，可根据当地消费与薪资水平做相应调整。此外，当明确知悉区域工分的分布及工分总量，应匹配多少和怎样的服务供方也就很清晰。因此，对区域应完成工分总量的测算，不仅能为经费的拨付提供参考，还能够根据实际需求合理安排人力资源，避免人员不足或浪费。
2.3 工分制用于经费结算 在基层医疗机构中，相关工作的绩效考核离不开服务数量、服务质量和需方满意度三维评价。在知晓区域应完成的工作总量后，既可以将工作量分到每月考核，也可以分到季度考核，或者进行年度考核。在基本公共卫生服务的经费结算中，按以下方法实施：①合并服务质量与需方满意度，直接以质量合格率来代替；②留取一定比例作为管理经费，如留取20%。最终，具体分配给每位服务供方责任主体的经费=每位责任医师实际完成的总工分×工分劳动价值×质量合格率×(1-20%)，其中工分劳动价值=当年拨付的总经费/当年测算的区域总工分。根据以上公式，很快可以得出各服务主体应获得的绩效薪酬；同时，如果年初根据区域总量分配了个人应完成的工分总量，则实际完成的工分值除以应完成的工分总量，即为该个体当年度基本公共卫生服务的完成率。理论上，完成率的高低一定与其管辖区域基本医疗经费呈负相关，如果能够将两者的考核进行逻辑一致的叠加，例如基本公共卫生服务的完成率乘以基本医疗费用的结余率，则奖励与惩罚效应也将增强，即基本公共卫生服务完成率越高，基本医疗结余率也越高，则绩效考核得分也越高，反之，则越低。该考核方式不仅能用于整体考核，还能用于单个病种的防治效果分析，如对糖尿病患者的随访与健康教育是否切实降低了患者的入院率；如对结核病的初筛、严查、严防、健康教育，是否切实降低了结核病的发病率等，这些结果都将直接为区域工作重点的确定提供动态、精准的决策依据。
2.4 “工分制”实施所需要的基础 如上文所述，“工分制”用一条线串起了基本公共卫生服务的经费测算与结算环节，但仍有一些细节需要解决，在此基础上，“工分制”才能发挥应有的作用。
2.4.1 细分服务项目 以2011版为例，国家颁布的《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》中，共有11大类、41小项，由于各地区可根据地方经济发展水平与需求新增服务项目，上海市2011年规范共有12大类、86小项，笔者所在的浦东新区政府在此基础上又做了增加，最终是13大类、109小项。仔细分析这109个小项，会发现《规范》为表述简洁，在项目的操作步骤上进行了合并，也即3～5个工作步骤简述成1～2个步骤，例如，“0～6岁儿童15次随访”“调查、处理一般反应和轻度异常反应及配合专业站所调查、处理严重异常反应”“肿瘤报告、登记、核实、数据库清洗”“线索排摸、核实、建档、更新”。显然，项目的合并不利于对其进行工分值的考核，因此，要实施工分制，首先要对服务项目进行拆解，笔者所在的惠南社区卫生服务中心，最终将109个小项拆成了没有包含和重复的232个小项。
拆解完成后，面临的第二个问题是：232个项目中，面向场所及机构的事件和面向人群及个人的事件混杂在一起，面向群体的事件和面向个体的事件混杂在一起，必做事件与可能要做的事件混杂在一起，也就是说，面对个体事件，我们可以很容易地测算每一人一次操作的工分值，但面对群体事件或者对某一公众场所进行监督排查，就需要考虑一次操作可能覆盖的人数问题，且覆盖人数随项目不同、场次不同，一定是变化的，事先如何测算？同时，面向场所或机构开展的工作，如何能够转移到同一主体——在其中生存或工作的人群上？笔者给出的解决办法是，全部按照对应群体的总数来测算，比如“对辖区内对应场所(托幼机构)档案数进行管理”“对辖区内对应场所(工业企业的放射作业场所)进行建档、复档”“对常规疫点疫区进行消杀”“对辖区内采样进行危险因素监测”等，面向整个区域对应场所和机构，则数量为区域总人口。这一举措，也正反映了基本公共卫生本身的属性，即为公共产品，原则上全民享受，某一个体对资源的占有不影响另一个体对资源的获得，且其特殊的传播属性，一旦波及，与每个人都可能相关，而前期的防范工作也自然与每个人都相关，不论是对学校因病缺课的排查，还是工业企业单位职业病的监督，或疫情监测点的监督等。而针对事件可能发生、可能不发生的情况，则用发病率、患病率、发生率等概率来表示，尽管在初期，可能缺少相关数据的来源或者数据准确性有偏颇，但正反映了我国公共卫生体系在这一块儿的缺失与薄弱，没有数据，就无法掌握事实。这一举措将能促进相关工作的完善与启动，为循证公共卫生打下坚实的基础。
2.4.2 信息化 显然，实施“工分制”的经费测算与结算工作量较大，数据准确性、完整性要求高。因此，信息化是该方案得以实施与推广的关键，也是各种数据所在的蜂窝体系，日后可轻易完成对数据的分析与可视化呈现。如上文所述，本文提出工分制，意在解决基本医疗与基本公共卫生的统筹，因此，在信息化方面，笔者建议，该信息系统不应该成为独立的系统而无法与基本医疗对接。在基本公共卫生服务工分制的信息化设置中，笔者建议：原数据应为每个居民的健康档案和健康维护记录，并用社保卡号或者公民身份证号进行标识，健康维护记录则包括基本医疗与基本公共卫生服务，因此，数据架构设计时，应为基本医疗记录与基本公共卫生服务记录均预留空间，以完成今后的统筹。显然基本公共卫生服务的考核单位是工分，而基本医疗的考核单位是人民币元，不同的考核单位当如何统筹？笔者将在其他文献中继续详陈。
3 总结与展望
正如上文所述，“工分制”推行最大的困难在于相关数据的缺失，因此，在实施前期未必能很好地指导工作，一旦相关数据(患病率、发病率、发生率等)不断修正，其对现实工作的指导意义将不断放大。“工分制”探索在笔者所在单位已进入试行期，获得市卫生和计划生育委员课题资助与区级领导大力支持，如能顺利推行并完成信息化建设，我们相信，其必将为基层公共卫生工作的开展、实施、考核打下坚实的数据基础，并为今后工作重点的分析、预测提供强有力的信息支撑与事实依据。
1 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见[Z].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.
2 国家基本公共卫生服务规范2011年版[Z].http://www.gov.cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181.htm.
3 基本公共卫生服务项目补助资金管理办法[Z].http://www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/.
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