傅士杰，刘 瑶，杜兆辉，罗冬梅，周恩庭，彭明辉， 任利民，劳力敏，周 容，李文昌，祝墡珠，江孙芳
吸烟已成为全球范围内导致死亡的主要原因之一[1]。大量研究表明，吸烟人群罹患呼吸系统疾病、心血管系统疾病、多种癌症的相对危险度明显高于非吸烟人群[2]。中国是世界上最大的烟草消费国，吸烟人数已达3亿，烟草使用导致的死亡人数已经超过100万，预计到2020年烟草归因死亡人数将超过200万，2050年将超过300万[3]，故控烟任务刻不容缓。总结国外戒烟的成功经验发现，家庭医生或全科医生在戒烟方面发挥了关键作用[4]。我国的社区医疗模式与国外家庭医生或全科医生照顾模式有着相似之处，去社区卫生服务中心就诊的人群相对固定，能与接诊医生形成良好的关系，有助于全科医生进行控烟干预。在社区卫生服务中心以就诊人群为单位对其进行吸烟调查和戒烟干预，实施较为容易，追踪和随访过程中不易失访，戒烟服务的效果可能更加明显。
本研究通过对上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心男性就诊人群的吸烟状况进行调查，分析现在吸烟者的吸烟行为特点及戒烟意愿，为社区开展控烟服务及制定有针对性的控烟服务措施提供基础信息。
1 对象与方法
1.1 调查对象 2013年2—4月对在上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心就诊的年龄18～75岁的男性进行调查。排除标准：(1)由于智力或认知障碍，不能理解问卷内容者；(2)由于严重躯体疾病，无法完成问卷内容者；(3)代他人就诊者；(4)不愿意参与调查者。
1.2 调查方法 制定统一的调查问卷，由统一培训合格的调查员对每位调查对象进行面对面的问卷调查。调查内容包括：调查对象的一般情况(年龄、就诊目的、慢性病患病情况等)、吸烟危害认识度、现在吸烟者的一般情况(年龄、吸烟量、慢性病患病情况等)、既往戒烟情况、目前戒烟态度等。
1.3 相关定义与指标 (1)现在吸烟者：至调查日为止吸烟累计超过100支并最近30 d内每天吸烟1支及以上；(2)曾戒烟者：现在吸烟者中曾戒烟且戒烟时间≥1周者。
1.4 数据录入和分析 采用Epidata软件进行数据录入与建库，采用SPSS 19.0软件进行数据的整理与分析。计数资料的比较采用χ2检验，检验水准为a=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
2.1.1 共调查男性就诊者1 117例，去除资料不完整问卷312份，回收有效问卷805份，调查应答率为72.1%。调查对象平均年龄62.4岁，18～30岁15例(1.9%)，31～45岁35例(4.3%)，46～60岁196例(24.3%)，61～75岁559例(69.4%)。
2.1.2 就诊目的 慢性病随访580例(72.0%)，新发病就诊99例(12.3%)，其他原因就诊126例(15.6%)。
2.1.3 罹患慢性病情况 男性就诊者中高血压患者最多，为528例(65.6%)，现在吸烟者中高血压患者最多，为234例(64.8%，见表1)。
表1 男性就诊者罹患慢性病及现在吸烟情况
Table1 Prevalence rate of chronic disease and smoking status in male patients
慢性病就诊男性(n=805)例数 百分比(%)现在吸烟者(n=361)例数 百分比(%)高血压52865.623464.8糖尿病20325.27821.6冠心病16620.65114.1牙周病16520.57019.4消化道溃疡与慢性炎症12014.94512.5慢性支气管炎、肺气肿、哮喘9311.64011.1脑梗死和脑出血8110.1256.9骨质疏松749.2185.0
2.2 对吸烟危害的认识
2.2.1 对吸烟与二手烟危害的认识 97.4%(784例)的男性就诊者认为吸烟有害健康，91.7%(738例)认为二手烟有害。
2.2.2 对吸烟与相关疾病的知晓情况 男性就诊者对吸烟相关疾病的知晓率中肺癌、支气管炎、肺气肿、肺结核居前4位，其次为心脑血管疾病(高血压、冠心病，见表2)。
表2 男性就诊者对吸烟相关疾病的知晓情况(n=805)
2.3 现在吸烟者基本情况
2.3.1 不同年龄就诊者现在吸烟情况 现在吸烟者361例，现在吸烟率为44.8%。其中以46～60岁人群的吸烟率最高，达69.4%(见表3)。
表3 不同年龄段就诊者现在吸烟情况
注：与其他年龄组比较，*P<0.05
2.3.2 每日吸烟量 每天吸烟量<10支者占31.0%(112例)，10～20支者占45.4%(164例)，21～30支者占16.1%(58例)，>30支者占7.5%(27例)。
2.4 现在吸烟者既往戒烟情况
2.4.1 曾戒烟率 现在吸烟者中曾戒烟167例，曾戒烟率为46.3%。
2.4.2 戒烟维持时间 曾戒烟的现在吸烟者中，仅15.0%(25例)戒烟维持时间>1年，79.0%(132例)在半年内复吸。
2.4.3 戒烟原因 现在吸烟者中促使其曾经戒烟的最主要原因是健康问题或疾病，占50.3%(84例)；其次为自己想戒烟，占30.5%(51例)；医生干预仅占3.0%(5例)；环境不允许和其他原因各占2.4%(4例)；经济原因仅占0.6%(1例)。
2.4.4 戒烟方法 曾戒烟者中，选择自我干预方法者88.6%(148例)；通过医生规劝帮助者10.8%(18例),采用药物戒烟者仅0.6%(1例)。
2.4.5 戒烟规劝对戒烟的影响 现在吸烟者中65.1%(235例)表示曾受到医生的戒烟规劝，73.1%(264例)受到家人规劝，36.6%(132例)受到朋友或同事规劝。接受到戒烟劝告的现在吸烟者，其曾戒烟率均高于未曾戒烟率，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。
表4 接受戒烟规劝对戒烟的影响〔n(%)〕
2.5 现在吸烟者的戒烟态度及控烟服务对其的影响
2.5.1 戒烟态度 现在吸烟者中从未考虑戒烟和想到过戒烟者分别为45.4%(164例)和34.3%(124例)；而准备戒烟或已开始戒烟者占20.2%(73例，见表5)。
表5 现在吸烟者的戒烟态度
2.5.2 对戒烟的顾虑 对361例现在吸烟者调查发现，不愿意戒烟的原因主要为意志力不够坚定45.2%(163例)，其次是周围吸烟者的诱惑14.1%(51例)，心里难受12.7%(46例)等(见表6)。
表6 现在吸烟者对戒烟的顾虑
2.5.3 控烟服务对于吸烟者戒烟态度的影响 63.2%(228例)的吸烟者在日常就诊过程中有医生对其吸烟情况进行过询问， 60.9%(220例)的吸烟者曾有医生对其吸烟行为进行过干预。分析控烟服务对于患者戒烟态度的影响发现，曾有医生询问吸烟情况或对其有戒烟干预的吸烟患者，考虑过戒烟的比例高于从未考虑戒烟者，差异有统计学意义(P<0.05，见表7)。
表7 控烟服务干预对现在吸烟者戒烟态度的影响〔n(%)〕
Table7 Influence on attitude for current smoking by smoking control services
控烟服务例数从未考虑戒烟考虑过戒烟χ2值P值询问吸烟情况22894(41.2)134(58.8)4.4060.036戒烟干预22088(40.0)132(60.0)6.6980.010
3 讨论
本次调查的社区卫生服务中心的男性就诊者以61～75岁年龄段为主，占69.4%，就诊目的以慢性病随访为主，体现了社区卫生中心门诊以慢性病管理为主的日常医疗内容。这也意味着在社区卫生服务中心就诊的人群相对固定，与接诊医生之间存在较为稳定的医患关系。这为社区全科医生提供戒烟服务提供了契机，社区全科医生可以充分利用接诊的时机，为就诊者提供戒烟服务，包括询问吸烟情况、建议患者戒烟、对患者戒烟阶段进行评估、为患者的戒烟提供帮助或转诊，并对患者的戒烟情况进行随访等[5]。
本次调查显示，就诊者对吸烟及二手烟有害健康的知晓率非常高，达90%以上。但就吸烟与相关疾病关系的知晓情况间有较大差别，其中认为吸烟与肺癌支气管炎、肺结核、肺气肿等呼吸道疾病相关的超过70%，但对心脑血管疾病与吸烟之间有关的知晓率仅为50%～60%。2010中国烟草调查显示，公众对吸烟引发严重疾病的知晓率为81.8%，引发肺癌的知晓率为77.5%，引发卒中和心脏病发作的知晓率为27.2%和38.7%，而二手烟会引发严重疾病的知晓率仅为64.3%[6]。可见本调查社区居民对吸烟及二手烟危害程度的了解、吸烟与相关疾病关系知晓率虽然高于全国平均水平，但对吸烟与高血压等心脑血管疾病相关的知晓率仍较低。
本次调查中男性就诊者现在吸烟率为44.8%，略低于2010全球成人烟草报告调查显示中国15岁及以上男性52.9%的现在吸烟率[6]，考虑与社区就诊者年龄偏大及部分慢性病患者由于疾病或健康等原因已成功戒烟有关。男性就诊者中46～60岁年龄组现在吸烟率最高，达69.4%，与2010年烟草报告调查显示国内45～64岁年龄组的吸烟率最高(63.0%)基本一致[6]，可见此年龄段的就诊患者仍然是社区控烟的重点人群。
触动吸烟者进行戒烟最主要的原因是健康问题或罹患疾病，占50.3%，因此尽早戒烟或许能使健康不再受到损害或延缓疾病发生。相关报道认为如果吸烟者仅依靠自我干预戒烟而不求助于医生，约1/2的戒烟者可以坚持2 d，约1/3的戒烟者可以坚持1周，而如果吸烟患者获得了医生的帮助，则戒烟成功率可以提高2倍[7]。本次调查中79.0%的男性就诊者戒烟持续时间不超过半年，或许与88.6%吸烟者采取自我干预的方法有关，因近半数的就诊者认为意志不坚定是戒烟的最大困难，单纯依靠自我干预想要戒烟成功十分困难。
国外报道约有70%的吸烟者有戒烟的愿望[8]，按照这个比例我国目前约有2.1亿吸烟者可能存在戒烟愿望，而本次调查结果显示，仅54.6%的吸烟者想到过、准备或已开始戒烟，很大一部分吸烟者对戒烟仍抱否定态度，如何帮助吸烟者改变戒烟态度，考虑戒烟并顺利进入准备戒烟的阶段是目前社区控烟服务的主要任务。本次调查显示，吸烟者在有人规劝的情况下戒烟行为明显增多，说明适当的规劝戒烟可以提高吸烟者戒烟的愿望。有研究表明，医护人员是帮助吸烟者戒烟的最佳人选[9]，医生在预防和控制吸烟方面起着不可忽视的作用[2]，每年约有70.0%的吸烟者会与医生接触，这就为医生提供了良好的契机去影响吸烟患者的行为，并为他们提供戒烟指导和帮助[10]。在经常与吸烟患者的接触和诊疗中，医生能对其吸烟行为给予一定的关注和指导，从而影响吸烟患者的吸烟行为发生实质的改变[11]。但在社区医院医生的控烟意识还远没有达到应有水平，这与医生自身对于烟草流行导致的疾病认识不足、提供控烟服务的主观意愿不够强烈、戒烟服务工具及资源的严重缺乏有关[12]。
国内一项调查显示，我国45.2%的医生表示在接诊患者时经常或总是询问患者的吸烟情况，94.8%在知道患者吸烟时会建议患者戒烟[13]。临床医生简单的建议将有助于吸烟者戒烟，高强度的劝阻意义更大[14-15]。本次调查显示，63.2%的现在吸烟者在就诊过程中医务人员询问过其吸烟情况，60.9%的现在吸烟者接受过戒烟劝告或干预，可见该社区卫生服务中心的医务人员在日常诊疗过程中主动了解患者吸烟情况的意识以及在知晓患者吸烟后对其进行戒烟的干预率还有待提高。
我国目前接受过系统、正规的戒烟服务技能相关培训的医生较少，接受过帮助患者制定戒烟计划、处理戒断症状以及戒烟药物使用方法培训的医生比例分别为10.3%、6.6%和4.2%[13]；68.6%的医生听说过戒烟药物，只有2.4%给患者使用过戒烟药物[8]，且社区医生比例更低。因此迫切需要对社区医生进行控烟技能的系统培训，针对戒烟不同阶段提供行之有效的控烟服务，帮助吸烟者渡过复吸的高危时间段，并定期随访监督，才能达到较好的戒烟效果，有条件的社区也可以设立戒烟门诊以提高戒烟率[16-17]。
综上所述，社区男性就诊者有其特殊的吸烟现状，需要给予针对性的控烟服务措施。首先需要加强社区医生对烟草危害的认识，提高主动提供控烟服务的意识；其次需要对社区医生进行系统的控烟技能培训，使其能够对处于戒烟各阶段的人群采用适合的控烟措施；再次，46～60岁男性就诊者是社区控烟的重点人群，通过控烟服务，改变吸烟者的戒烟态度，必要时将其可以转诊至戒烟门诊以提高控烟成功率。
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