张 谦，李 岩，许文坦，郭立华，院恩萌，孙 权
儿童尿道狭窄常见的病因有骨盆骨折、骑跨伤和尿道炎性病变。儿童后尿道因其年龄和解剖上的特点，一旦受损造成狭窄，治疗就比较棘手，尤其是经会阴尿道吻合术后尿道再发的狭窄更难治疗。儿童尿道吻合术失败的期限是术后6个月内再发狭窄，目前认为广泛的尿道狭窄、炎性反应导致的瘢痕形成是术后再狭窄的主要原因。国内外关于尿道内切开对小儿经会阴尿道吻合术后尿道再狭窄的研究较少，因此本研究旨在观察尿道内切开治疗经会阴尿道吻合术后尿道再狭窄患儿的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2002年12月—2012年12月郑州大学第一附属医院小儿泌尿外科的男性患儿26例，年龄4～15岁，平均11.3岁。纳入标准：在本院或外院行经会阴尿道吻合术+尿道成形术+瘢痕切除术，术后出现尿道再狭窄的患儿。排除标准：出现轻微排尿困难只需留置尿管扩张尿道或狭窄长度较长(>1.2 cm)的患儿。
1.2 研究方法
1.2.1 一般资料 收集所有患儿的病历资料，包括患儿尿道损伤的病因、尿道吻合术后再狭窄间隔时间、再狭窄长度。
1.2.2 尿道内切开 患儿均在全麻下接受尿道镜检查，仔细观察尿道解剖及狭窄区的特点。直视下尿道内切开术(VIU)是在导丝引导下穿过尿道狭窄部分在直视下尿道内切开尿道瘢痕的技术。一般在截石位3点、9点及12点钟方向切开尿道狭窄环，需留置尿管至少1周，多为4周左右，尿管型号为F8～F14。患儿均在VIU后使用三代头孢抗生素预防感染；均严格定期随访并行尿流动力学的检测，当患儿出现尿道梗阻、尿流率下降以及残余尿量增多的时候行逆行泌尿系造影及排泄性尿路造影等检查。
1.3 观察指标 (1)观察VIU后的疗效，治愈标准为：排尿时无明显排尿困难，无再狭窄的临床证据(行尿动力学检查尿流率较高且无明显狭窄证据以及彩超检查无明显残余尿)。(2)计算VIU成功率(行2次及以内VIU治愈即为成功)。(3)记录VIU后随访过程中并发症的发生情况。
1.4 统计学方法 应用SPSS 15.0软件对数据进行统计描述。
2 结果
患儿车祸伤并伴有骨盆骨折致后尿道损伤16例，骑跨伤致后尿道损伤8例，尿道炎性狭窄2例。经会阴尿道吻合术后至再狭窄的间隔时间为1.5～14.0个月，平均4.0个月，其中≤3个月者15例，>3个月者11例。尿道吻合术后再狭窄长度<0.5 cm 17例， 0.5～1.2 cm 9例。26例患儿中有21例导丝能顺利通过狭窄区域，狭窄部位均位于尿道球部或膜部。行1次VIU治愈者16例，行2次VIU治愈者6例，行3次及以上VIU治愈者4例。患儿VIU后随访时间为30.0～112.0个月，平均62.0个月。VIU成功率为84.6%(22/26)。最终患儿均能线状排尿且无排尿困难症状，随访过程中均未见尿道憩室及尿道回缩。15例男性患儿随访到青春期后，均能正常勃起，射精，无勃起痛。
3 讨论
小儿尿道狭窄是一种特殊疾病，经会阴后尿道瘢痕切除术并行端端吻合术以恢复尿道的连续性是治疗后尿道狭窄或断裂的金标准手术，国内外对此类手术均有报道，且治疗效果较好。但也有经会阴尿道吻合术失败的，如尿道再狭窄。尿道再狭窄的常见病因为尿道吻合部位再狭窄、吻合部位梗阻及吻合部位远端回缩。
本研究针对经会阴尿道吻合术后患儿尿道再狭窄行VIU治疗，效果确切，手术成功率高达84.6%。随着腔镜技术逐渐发展成熟，尿道内切开术较开放手术有很多优点，主要包括：创伤小、出血少、术后恢复快、可重复手术等，近年来已经成为治疗尿道再狭窄的首选方法。临床上处理后尿道狭窄和闭锁较为困难，既往多采用开放手术治疗，如行尿道瘢痕切除及端端吻合术，或行膀胱黏膜、带蒂皮瓣Ⅰ期尿道成形术，但因小儿尿道狭窄段位置较深，不易暴露，因此手术操作难度大，常无法满意缝合；或一旦感染、吻合口漏，则再次进行手术时极其困难，特别是对于尿道吻合术后再狭窄患儿，其风险较高，因此常选用尿道内切开来治疗经会阴尿道吻合术后尿道再狭窄。
VIU广泛应用于各种原因引起的尿道再狭窄，Frank等[1]报道了36例小儿尿道下裂术后尿道狭窄治疗的经验，其中16例患儿在经过最多2次VIU后，12例取得成功。Hsiao等[2]在总体患者为40例随访期限为12个月的研究中发现，VIU的成功率达50%。在Noe[3]报道的另一项长期研究中，31例尿道再狭窄患儿接受VIU，只有4例术后发生再狭窄需要再次行尿道吻合术，总体成功率达到87%。患儿尿道再狭窄经不同次数VIU后其成功率有较大差异，如Hafez等[4]在对31例患儿进行的研究中报道，行1次VIU的成功率为35.5%,而行2次VIU的成功率为58.1%。Hosseini等[5]曾经在一项对尿道吻合术后再狭窄的20例患儿进行的长达5年的随访研究中发现，患儿早期接受VIU和晚期接受VIU的成功率分别为66.6%和33.3%。本研究结果显示，36例患儿中行1次VIU治愈的有16例，行2次VIU治愈的有6例，行3次及以上VIU治愈的有4例，VIU成功率约为84.6%，成功率较高。其主要原因可能与再狭窄的长度较短，且尿道吻合术将尿道周围纤维化部分切除有关。
1972年，Saches应用尿道手术刀行窥视下内切开术，后演变为冷刀切开加电切术的术式，成为前几年治疗后尿道狭窄与闭锁的主要手段。这种腔内手术安全、方便，可重复，但疗效维持时间较短，复发率高，而我国对此种方法疗效的报道也存在较大差异。在尿道内切开的基础上，若能彻底切除瘢痕组织，并修整尿道内腔使其光滑，对防止术后瘢痕复发甚至闭锁有重要意义，这也是手术操作成功的关键。目前国内临床多采用冷刀切开加电切术的术式，且多应用于成年人，小儿应用较少，李虹等[6]报道成年人应用此术式可提高治愈率。电切时应尽量避免使用电凝，且电切的深度也非常关键，太浅则切除瘢痕不彻底，过深则可切穿尿道，一旦深度烧灼电凝后，瘢痕挛缩又可形成新的狭窄，这对实施手术者及局部尿道的条件要求较高。目前临床还多应用钬激光切开术式，其组织穿透力小，可精确切割瘢痕，易控制。Mazo等[7]报道了钬激光切开术式治疗19例尿道狭窄的患者，随访10～12个月后，治愈率达93.3%，近期效果理想。这与钬激光切开术式可清除多余的瘢痕组织，同时又不会切割过深有关。切割至瘢痕基底若有出血即为合适深度，而钬激光的凝固能力可迅速凝血，从而避免了电切时的电凝。Diulepa等[8]曾报道用尿道镜观察202例尿道狭窄患者，发现几乎所有患者的狭窄都呈环状。因此，本研究采用截石位，于3、9、12点钟方向做放射状切开，使瘢痕充分松解。影响腔内手术疗效的因素有很多，Steenkamp等[9]研究认为狭窄段越长，疗效越差。提示狭窄段长易导致再狭窄的发生。另外，术后留置尿管不宜过粗、过久，因过粗会影响尿道血循环、分泌物引流不畅而造成狭窄复发并继发感染，过久则会影响尿道上皮再生。本研究选用F8～F14气囊尿管，留置4周左右，未发生尿路感染。拔管后均需定期扩张尿道，若发现排尿变细，应及时处理，这也是预防狭窄复发的重要环节，但不能强行扩张尿道，以免形成假道，给后续治疗带来麻烦。
检测尿道狭窄复发的常用方法包括：患者的症状、尿路造影、尿道镜及尿流率的检测。Morey等[10]曾报道过，美国泌尿外科协会症状评分是一个非常精确和有效的工具，特别是和排尿造影结合起来对狭窄的复发进行评估更精确。逆行尿路造影及顺行性排尿造影在诊断狭窄的复发上较为常用；尿道内镜检查可以观察到尿道重建部位的整个解剖结构，并且可以同时检测吻合部位的纤维化程度；尿流率测定作为一种非侵入性检查，常被用来评估后尿道重建术后的恢复情况。尽管尿流率有此特点，但其对尿道狭窄复发的检查仍有不足，Erickson等[11]曾报道过，有16%的患者术后并没有再狭窄，但最大尿流率15 ml/s。Meeks等[12]在回顾性分析中认为，尿道再狭窄的诊断在年长患儿可通过尿流率的测定和主观感受及逆行尿道造影，而在年幼患儿只能通过逆行尿路造影来客观诊断。只要导丝能顺利通过术后再狭窄区域的患儿，在实行尿道内切开术时的成功率就相对较高，但有时因狭窄段闭锁、正道腔径过窄、管腔内有瓣膜形成、尿道弯曲、假道严重及手术创伤后尿道行径改变，易导致导丝无法通过狭窄段。由于缺少良好的术中引导，瘢痕组织切除不够，尿道内切开失败率也较高。
综上所述，本研究显示尿道内切开对小儿尿道吻合术后尿道再狭窄的成功率较高，疗效较好。提示临床医生可考虑应用尿道内切开术代替行第2次尿道吻合术治疗再狭窄。尿道内切开术虽有较多优点，但是术后仍有部分患者可能出现再次狭窄。尿道扩张可以巩固手术疗效，防止尿道瘢痕回缩、减少狭窄，因此对于术后尿线变细者，坚持定期行尿道扩张治疗十分重要，也是保证手术成功的关键。本研究为回顾性研究，且样本量较少，因此今后还需进行多中心大样本的长期随访研究来验证。
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2 Hsiao KC,Baez-Trinidad L,Lendvay T,et al.Direct vision internal urethrotomy for the treatment of pediatric urethral strictures:analysis of 50 patients[J].The Journal of Urology,2003,170(3):952-955.
3 Noe HN.Long-term follow up of endoscopic management of urethral strictures in children[J].The Journal of Urology,1987,137(5):951-953.
4 Hafez AT,El-Assmy A,Dawaba MS,et al.Long-term outcome of visual internal urethrotomy for the management of pediatric urethral strictures[J].The Journal of Urology,2005,173(2):595-597.
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9 Steenkamp JW,Heyns CF,de Kock ML.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective,randomized comparison[J].The Journal of Urology,1997,157(1):98-101.
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