黄才苡，罗 丹，刘 博，肖 易，肖水源，陈 曦
据我国近年的艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)流行病学资料显示，经男男性行为者(man who have sex with man,MSM)途径感染艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)的人群比率上升迅速，尤其是在学生群体中。MSM人群因其特定的群体特征(如性伴侣多且更换频繁、无保护肛交行为发生率高等)已成为我国HIV感染率最高的人群之一[1]。促进高危人群对艾滋病自愿咨询检测(voluntary counseling and testing,VCT)服务的利用是最有效的AIDS防治干预措施之一。国外研究提示，VCT服务利用可降低HIV的感染率[2]；我国实践也已证实，持续开展结合VCT服务的健康知识教育及行为干预活动能减少MSM的危险性行为，进而降低该人群的HIV感染率[3-4]。但我国MSM人群总体的VCT知晓率和利用率仍相对较低[5-7]，已严重制约了VCT服务的干预效果；并且作为MSM人群中性行为较活跃的大学生MSM而言，其VCT服务利用情况鲜有报道。本研究以高校MSM学生作为目标人群，了解其VCT服务的利用现况并探讨相关影响因素，为制定针对高校MSM人群的HIV/AIDS防治措施、从全科医学的角度探索促进VCT服务利用的社区干预思路。
1 对象与方法
1.1 调查对象 在前期现场介入调查的基础上，于2012-09-01—2013-01-31在长沙市区13所确定有大学生MSM活动的高校内，通过高校“同志QQ群”的网络宣传以及现场动员，以“滚雪球”抽样方式征募样本。以发生过MSM且目前在读的大学生作为入组标准，共征募到256名符合要求的男大学生。最后完成了256份问卷的访谈调查，剔除应答缺失项超过总条目数15%以上的不完整问卷后，收回有效问卷217份，回收率为84.8%(217/256)。
1.2 方法
1.2.1 调查方法 在征得MSM大学生口头知情同意后，由调查员采用自编问卷进行面对面访谈并记录回答方式。访谈完成后当场进行复核，及时补充漏填项目。
1.2.2 调查工具及内容 本调查研究工具包括：(1)一般情况调查表：共9个条目，包括年龄、生源地、就读院校性质(一类/二类本科、专科等)、专业及家庭结构等基本人口学特征及性取向和性行为角色。根据美国《精神病学教科书》的定义[8]，“性取向”是指对同性、异性及两性成员有先天吸引力，并不必然或自动导致同性恋者对自我身份的接纳。性取向的评定方法为：参考《金赛性学报告》中的相关评定方法，将性取向从“纯异性恋”至“纯同性恋”分为10级，分别记1～10分，由受试者根据主观标准进行判断，“1分”表示纯异性恋，“10分”表示纯同性恋；自评分在“2～9分”之间视为双性恋(男性和女性对其均有性吸引力)。受试者性行为角色的区分为：插入方、被插入方和混合角色(既是插入方也是被插入方)。(2)VCT知晓及利用情况调查表：共13个条目，包括是否知晓VCT服务、知晓途径、对可提供VCT服务场所的知晓情况，是否接受过检测、最愿意去利用VCT服务的地点、影响接受VCT服务的原因。其中“您通过以下哪些方式知晓VCT服务？”“您知道哪些地方可提供VCT服务？”“您最愿意去利用VCT服务的地点是哪儿？”三个条目为多选题，结果采用多重响应分析计算应答的人次百分比(即应答该选项人次数/条目总应答人次数)。在预调查中该问卷Cronbach′s α系数为0.725，专家评定内容效度可靠。(3)HIV/AIDS相关知识调查表：包括HIV/AIDS传播途径(5个条目)，HIV感染后果(5个条目)，HIV感染危险性行为(10个条目)3部分,共计20个条目。该问卷改编自罗丹[9]编制的“高危人群HIV/AIDS及性传播疾病相关知识问卷”，在本研究中，该问卷的Cronbach′s α系数为 0.806，既往研究及专家评定结果显示该问卷的内容效度可靠。计分方法为：回答正确计1分，回答错误或不知道计0分，全距为0～20分，得分越高表示知识知晓程度越高。以是否利用过VCT服务将调查对象分为曾利用VCT组和未利用VCT组。以回答正确总题数的80%为界，将MSM大学生HIV/AIDS相关知识知晓程度划分为“知晓程度较低”和“知晓程度较高”两个等级。
1.3 统计学方法 问卷录入采用EpiData 3.1，数据分析采用SPSS 18.0统计学软件，计数资料分析采用χ2检验或Fisher确切概率法；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般特征 217名MSM大学生年龄为16～28岁，中位年龄为21岁。66名(30.4%)来自农村，109名(50.2%)来自一本院校，89名(41.0%)为大四及以上大学生，110名(50.7%)为理科类，143名(65.9%)在学校宿舍。
83名(38.2%)MSM大学生自我认同其性取向为纯同性恋，其余134名(61.8%)自我认同性取向为双性恋；35名(16.1%)报告在性行为角色中为被插入方，18名(8.3%)报告为插入方，其余164名(75.6%)为混合角色。
2.2 VCT知晓情况及利用情况
2.2.1 VCT知晓情况 198名(91.2%)MSM大学生报告知晓VCT服务，知晓途径依次为：通过同伴/朋友知晓80名(25.0%，80/320)，通过网络知晓74名(23.1%，74/320)，通过医疗机构知晓44名(13.8%，44/320)。在询问“您知道哪些地方可提供VCT服务？”时，知晓人次数最高的场所为“同志工作小组”(37.1%，119/320)，即由男男同性恋者自己组建的互助小组(通常负责组织男男同性恋群体活动并在疾病控制预防控制部门的指导下开展部分VCT服务工作)；在询问最愿意去利用VCT服务的地点时，报告人次数最高的前3个地点依次为：同志工作小组(43.5%，108/248)、医院(27.0%，67/248)、同志活动现场(15.7%，39/248)；8名(3.2%，8/248)MSM大学生报告最愿意到疾病预防控制机构进行检测。
2.2.2 VCT利用情况 153名(70.5%)MSM大学生报告曾利用过VCT服务，其中146名(95.4%)主动自愿接受VCT服务。101名(66.0%)于接受调查前3个月内利用过VCT服务，23名(15.0%)于接受调查前4～6个月内利用过VCT服务，其余29名(19.0%)最近一次利用VCT时间距调查时间>6个月。MSM大学生最常去的检测场所主要是“同志工作小组”( 79名，51.6%)，其次是疾病预防控制机构(47名，30.7%)，医院(17名，11.1%)。
2.2.3 影响MSM大学生利用VCT的单因素分析 曾利用VCT组153名、未利用VCT组64名。曾利用VCT组和未利用VCT组大学生月生活费、性取向、VCT知晓情况比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。
2.2.4 MSM大学生拒绝利用VCT服务原因 大学生VCT服务利用的主要心理障碍前3位因素依次为：害怕阳性结果109名(50.2%)，担心他人误会73名(33.6%)，自认无感染危险57名(26.3%)。曾利用VCT组和未利用VCT组MSM大学生害怕阳性结果、担心他人误会、自认无感染危险比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
表1 影响MSM大学生利用VCT服务的单因素分析〔n(%)〕
Table1 Univariate analysis on influencing factors for college MSM using VCT
例数曾利用VCT组(n=153)未利用VCT组(n=64)χ2值P值年龄(岁)1 9390 359 16～1811(7 2)7(10 9) 19～11478(51 0)36(56 3) 22～288564(41 8)21(32 8)户口所在地1 3080 253 农村6643(28 1)23(35 9) 城市151110(71 9)41(64 1)院校级别3 4420 180 一本10977(50 3)32(50 0) 二本4536(23 5)9(14 1) 三本及专科6340(26 2)23(35 9)专科0 0280 868 文科类10776(49 3)31(48 4) 理科类11077(50 7)33(51 6)年级3 6890 249 大一2817(11 1)11(17 2) 大二3421(13 7)13(20 3) 大三6650(32 7)16(25 0) 大四及以上8965(42 5)24(37 5)居住情况0 9630 498 在学校宿舍143101(66 0)42(65 6) 与亲人居住1811(7 2)7(10 9) 在校外居住5641(26 8)15(23 4)月生活费(元)8 5590 003 <1500169111(72 5)58(90 6) ≥15004842(27 5)6(9 4)性取向3 9390 047 纯同性恋8365(42 5)18(28 1) 双性恋13488(57 5)46(71 9)性行为角色0 9010 677 插入方3526(17 0)9(14 1) 被插入方1814(9 2)4(6 3) 混合角色164113(73 8)51(79 6)是否知晓VCT24 491<0 001 是198149(97 4)49(76 6) 否194(2 6)15(23 4)
2.3 HIV/AIDS相关知识 MSM大学生HIV/AIDS相关知识得分为8～20分，平均(18.0±2.1)分。曾利用VCT组MSM大学生HIV/AIDS相关知识知晓程度较高率(78.4%)高于未利用VCT组(21.6%)，差异有统计学意义(χ2=10.986，P<0.01)。曾利用VCT组MSM大学生的HIV/AIDS传播途径、感染后果以及感染危险性行为知晓程度较高率高于未利用VCT组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。
表2 曾利用VCT组和未利用VCT组MSM大学生拒绝利用VCT服务原因比较〔n(%)〕
Table2 Comparison of the reasons of rejecting VCT service in different utilization of VCT college MSM group
影响接受VCT服务的原因例数曾利用VCT组(n=153)未利用VCT组(n=64)χ2值P值害怕阳性结果4 1630 041 是10970(45 8)39(60 9) 否10883(54 2)25(39 1)担心他人误会4 1560 041 是7345(29 4)28(43 8) 否144108(70 6)36(56 2)自认无感染危险7 6730 006 是5732(20 9)25(39 1) 否160121(79 1)39(60 9)担心被歧视3 4490 077 是5030(19 6)20(31 3) 否167123(80 4)44(68 8)担心被监视0 0100 920 是4532(20 9)13(20 3) 否172121(79 1)51(79 7)担心额外费用2 7370 098 是179(5 9)8(12 5) 否200144(94 1)56(87 5)
表3 曾利用VCT组和未利用VCT组MSM大学生 HIV/AIDS相关知识知晓情况比较〔n(%)〕
Table3 Comparison of degree of HIV/AIDS-related knowledge in different utilization of VCT college MSM group
组别例数HIV/AIDS传播途径知晓程度较低 知晓程度较高HIV/AIDS感染后果知晓程度较低 知晓程度较高HIV/AIDS感染危险性行为知晓程度较低 知晓程度较高曾利用VCT组1538(5 2)145(94 8)13(8 5)140(91 5)8(5 2)145(94 8)未利用VCT组649(14 1)55(86 9)19(29 7)45(70 3)12(18 8)52(81 2)χ2值4 87716 1189 86P值0 027<0 0010 002
2.4 利用VCT服务的影响因素分析 以是否利用过VCT服务为因变量(是=0，否=1)，以单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，包括月生活费(<1 500元=1，≥1 500元=2)、性取向(纯同性恋=1，双性恋=2)，是否知晓VCT(否=1，是=2)，HIV/AIDS相关知识知晓程度(低=1，高=2)，是否害怕阳性结果(否=1，是=2)，自认无感染危险(是=1，否=2)，是否担心他人误会(否=1,是=2)。采用向后逐步法，进行Logistic回归分析。结果显示，HIV/AIDS相关知识知晓程度高、知晓VCT服务、自认无感染危险、害怕阳性结果是MSM大学生利用VCT服务的影响因素(P<0.05，见表4)。
表4 MSM大学生利用VCT服务影响因素的多因素Logistic回归分析
Table4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for using VCT services
bSEWaldχ2值P值Exp(β)95%CIHIV/AIDS知识知晓程度高-2 9430 57626 1110 0000 053(0 017，0 163)知晓VCT服务-2 3300 63113 6310 0000 097(0 028，0 335)自认无HIV感染危险0 9030 3905 3720 0202 467(1 150，5 293)害怕阳性结果0 8520 3695 3290 0212 344(1 137，4 830)
3 讨论
本调查显示，MSM大学生的既往VCT服务利用率为70.5%(153/217)，高于同类研究报告的MSM人群总体的VCT利用率(20%～40%)[7,10-11]，基本达到我国《十二五计划艾滋病预防与遏制行动计划》中高危险性行为人群接受艾滋病检测比例的要求(>70%)。MSM大学生处于性活跃期，性伴侣较多，且其无保护肛交行为发生率高[12-13]。如何促进该群体更积极主动地利用VCT服务，特别是定期接受VCT服务，对于减少HIV在MSM人群以及普通人群中的传播有重要意义。
本调查显示，在接受过VCT服务的MSM大学生中超过半数(51.6%)表示最常去的检测场所为“同志工作小组”，且表示愿意到“同志工作小组”接受VCT服务的MSM大学生远多于报告愿意到当地疾病预防控制机构的人数(43.5% 与3.2%)。而闫红静等[14]以非学生MSM为样本的同类研究中，有78%的被调查MSM者报告希望到疾病预防控制机构获得VCT服务。该结果提示大学生MSM群体可能是MSM人群中的一类特殊亚群，其亚群体特征一方面体现为：MSM大学生的聚集性表现更明显，他们可能会更主动、更积极地参与同性恋者民间机构组织的活动；另一方面，因为大学生身心发育尚未完全成熟(其中有部分人对同性性取向的自我认同尚未建立)，该群体也可能因为各种顾虑而游离在常规的AIDS防治工作圈之外。因此，若要更好地促进大学生MSM利用VCT、提高VCT的卫生服务利用效果，可考虑依托部分高校已初具雏形的大学生“同志组织”，或与当地同性恋人群的非政府组织(如“同志工作小组”)以及社区卫生服务中心合作，推动更便捷、更可及的VCT检测服务形式， 例如建立在社区或“同志小组工作组”的快速HIV检测服务站是可行途径之一。
本调查发现，VCT、HIV/AIDS相关知识知晓程度高是促进大学生MSM接受VCT服务的主要影响因素，而自认无感染危险及害怕检测出阳性结果是该人群利用VCT服务的危险因素，与同类研究一致[15-16]。张万宏等[7]研究也发现，担心感染AIDS是高危人群利用VCT服务的促进因素，提示提高大学生MSM的患病风险意识可促进其主动进行HIV检测。对高校MSM群体而言，是否接受VCT服务可能与其对HIV的正确认知(尤其是HIV感染后果的相关知识)以及如何面对阳性检测结果等应付方式有关。从VCT服务提供方的角度而言，除了继续深入地开展VCT宣传动员之外，加强高校MSM这一特殊群体对HIV诊断、治疗及预后的正确认知并帮助其掌握正确的应对方式也将有助于提高其对VCT服务的利用率。
综上所述，本研究通过对大学生MSM的访谈调查，初步了解了该特殊群体对VCT服务的利用现况及影响因素，为今后促进HIV高危人群的VCT利用提供了基础数据及干预思路。但是本研究样本来源及数量有限，因此在将研究结果外推时应慎重。在了解MSM大学生这一特殊人群的VCT服务利用需求基础上，如何开展促进该人群HIV主动检测的干预性研究应成为此领域下一步的研究重点。
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