益气温阳、活血利水法联合西药与常规西药治疗慢性心力衰竭临床疗效比较的 Meta分析

耿　冲，安冬青，谢　冲，马文慧

·医学循证·

益气温阳、活血利水法联合西药与常规西药治疗慢性心力衰竭临床疗效比较的Meta分析

耿冲，安冬青，谢冲，马文慧

目的 比较加入益气温阳、活血利水法的中医治疗与常规西药治疗慢性心力衰竭的临床疗效，为临床决策提供依据。方法 采用Cochrane系统评价方法，计算机检索Medline、中国知网、万方数据库、维普期刊库、中国生物医学文献数据库中加入益气温阳、活血利水法的中医治疗慢性心力衰竭的随机对照试验（RCT）或半随机对照试验，采用Jadad评分量表评价纳入文献的质量，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。比较加入益气温阳、活血利水法的中医治疗组（治疗组）与常规西药治疗组（对照组）的显效率、有效率、无效率及治疗前、后左室射血分数（LVEF）的水平。结果 共6篇文献符合纳入标准，包括751例患者，其中治疗组376例、对照组375例。Meta分析结果显示，治疗组与对照组显效率和无效率间差异有统计学意义〔OR=2.03，95%CI（1.50，2.73），P＜0.01；OR =0.26，95%CI（0.16，0.40），P＜0.01〕，治疗组与对照组有效率间差异无统计学意义〔OR=1.05，95%CI（0.78，1.41），P=0.74〕。治疗组与对照组充血性心力衰竭患者治疗前LVEF间差异无统计学意义〔WMD=-0.17，95%CI （-1.10，0.77），P=0.72〕，治疗后差异有统计学意义〔WMD=10.87，95%CI（9.44，12.30），P＜0.01〕。结论 根据目前的文献结果，加入益气温阳、活血利水法的中医治疗心力衰竭是有效的，能提高显效率和LVEF，降低无效率，值得临床推广，但仍需多中心、大样本量、随访时间长的RCT以佐证。

心力衰竭；益气温阳；活血利水；Meta分析；随机对照试验

耿冲，安冬青，谢冲，等.益气温阳、活血利水法联合西药与常规西药治疗慢性心力衰竭临床疗效比较的Meta分析［J］.中国全科医学，2015，18（2）:180-183，190.［www.chinagp.net］

Geng C，An DQ，Xie C，et al.Tonifying qi，warming yang，activating blood circulation to promote diuresis combined with western medicine in chronic heart failure：a meta-analysis compared with conventional western medicine［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：180-183，190.

流行病学调查显示，35～74岁人群中约有400万心力衰竭患者，其病死率为30%，5年病死率为67%，甚至与一些恶性肿瘤的病死率相当［1］。目前慢性心力衰竭的控制率仍不理想，这促使研究者转向中医研究，根据中医原则辨病，收到一定的疗效［2］。本研究将加入益气温阳、活血利水法的中医治疗与常规西药治疗慢性心力衰竭的临床效果进行Meta分析，探讨慢性心力衰竭的有效治疗方法。

1　资料与方法

1.1文献检索策略 以现有国内公开发表的加入以益气温阳、活血利水法为立论的自拟方治疗慢性心力衰竭的随机对照试验（RCT）或半随机对照试验为研究对象。计算机检索Medline、中国知网、万方数据库、维普期刊库、中国生物医学文献数据库公开发表的文献；中文检索词为：益气温阳、活血利水，心力衰竭；发表时间为2005年1月—2014年3月。

1.2纳入标准（1）文献为RCT或半随机对照试验；（2）文献纳入的研究对象明确诊断为慢性心力衰竭；（3）对照组以西药常规规范治疗，治疗组在西药常规规范治疗基础上予益气温阳、活血利水的方药，包括自拟方等。

1.3排除标准（1）未设对照组的文献；（2）试验设计不严谨的文献（如治疗组除服用益气温阳、活血利水的方药外还施行了对照组未使用的疗法、样本的一般资料描述不明确等）；（3）重复发表或数据有重复的文献；（4）有关动物实验的文献；（5）每组观察例数少于30例的文献［3］。

1.4纳入文献质量评价 按照改良的Jadad评分量表［4］评价文献质量：随机序列的产生（按不恰当、不清楚、恰当计为0、1、2分），随机化隐藏（按不恰当、不清楚、恰当计为0、1、2分），盲法 （按不恰当、不清楚、恰当计为0、1、2分），撤出与退出（按描述与未描述计为0、1分）。总分1～3分为低质量文献；4～7分为高质量文献。

1.5观察指标 治疗后的症状、体征，心功能改善情况，静息时心率，左室射血分数（LVEF）。

1.6疗效判定标准 临床疗效以心功能的改善为评价指标，参考文献［5-10］以如下标准为临床疗效的评价标准，显效：心功能改善2级或2级以上而未达到1级心功能，症状、体征及各项检查明显改善；有效：心功能改善1级而未达到1级心功能，症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能无明显变化，或加重、死亡。

1.7统计学方法 采用Cochrane协作网专用软件RevMan 5.2进行统计分析，采用漏斗图分析发表偏倚。计量资料采用加权均数差（WMD）及其95%CI进行分析，计数资料采用相对危险度（OR）及95%CI进行分析。各纳入文献间的统计学异质性采用Q检验和I2检验，P＜0.10或I2＞50%为有统计学异质性，采用随机效应模型分析，反之采用固定效应模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1文献检索结果 通过计算机检索、人工粗筛、阅读全文，最终纳入以西医常规规范治疗为对照组的RCT文献6篇，共包括751例患者，其中治疗组376例，对照组375例，疗程2 ～4周。文献筛选流程图见图1。6篇文献中，1篇质量评分5分，1篇3分，其余均为2分（见表1）。

图1　文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2发表偏倚 使用漏斗图对纳入文献的发表偏倚进行分析，结果显示纳入文献的散点分布对称，提示文献发表偏倚控制较好（见图2）。

2.3Meta分析结果

2.3.1显效率 纳入的6篇文献均报告了显效率。异质性检验显示P=0.57、I2=0，采用固定效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的显效率间差异有统计学意义〔OR=2.03，95%CI（1.50，2.73），P＜0.01，见图3〕。

表1　纳入文献基本情况Table 1 Basic situation of literatures included

图2　纳入文献发表偏倚漏斗图Figure 2 Funnel plot of publication bias of literatures included

图3　治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭显效率比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of significant efficiency of congestive heart failure between treatment and control group

2.3.2有效率 纳入的6篇文献均报告了有效率。经异质性检验显示 P=0.01、I2=65%，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的有效率间差异无统计学意义〔OR=1.05，95%CI（0.78，1.41），P=0.74，见图4〕。

2.3.3无效率 纳入的6篇文献均报告了无效率。异质性检验显示P=0.57、I2=0，采用固定效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭的无效率间差异有统计学意义〔OR=0.26，95%CI（0.16，0.40），P＜0.01，见图5〕。

图4　治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭有效率比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of efficiency of congestive heart failure between treatment and control group

图5　治疗组与对照组治疗充血性心力衰竭无效率比较的森林图Figure 5 Forest plot for comparison of inefficiency of congestive heart failure between treatment and control group

2.3.4治疗前后LVEF 共3篇文献［5，9-10］报告了治疗前的LVEF，异质性检验显示P=0.14、I2=50%，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗前LVEF间差异无统计学意义〔WMD=-0.17，95%CI （-1.10，0.77），P=0.72，见图6〕。此3篇文献也报告了治疗后的LVEF，异质性检验显示P＜0.01、I2=95%，采用随机效应模型进行分析，结果显示治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗后差异有统计学意义 〔WMD=10.87，95%CI（9.44，12.30），P＜0.01，见图7〕。

图6　治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗前　LVEF比较的森林图Figure 6 Forest plot for comparison of LVEF of congestive heart failure before treatment between treatment and control group

图7　治疗组与对照组充血性心力衰竭治疗后　LVEF比较的森林图Figure 7 Forest plot for comparison of LVEF of congestive heart failure after treatment between treatment and control group

3　讨论

我国古代文献中即有关于“心水证”“心气脱证”“喘证”等类似心力衰竭证候的描述，慢性心力衰竭的主要病位在心，但并不局限于心，常涉及五脏六腑、气血阴阳［11］。经大量临床实践，中医对慢性心力衰竭的认识逐步完善，认为气阳亏虚、血瘀水停为基本病机，益气温阳、活血利水为基本治法［12］。

本研究显示，治疗组与对照组相比：治疗组治疗充血性心力衰竭的显效率高于对照组，两组有效率间无明显差异。各文献治疗组使用频率较高的中药有党参、黄芪、附子、桂枝、茯苓。中药药理研究表明：党参、黄芪可促进肌质网释放钙，增强心肌细胞的兴奋收缩耦联，加强心肌收缩能力［13］。有实验证明附子能增强心肌收缩力及冠状动脉血流量，降低周围血管阻力，使心肌供氧增加，耗氧量降低，改善心肌氧供求平衡［14］，从而达到治疗心力衰竭的作用。桂枝所含桂皮油有强心利尿作用；当归有抗心肌缺血和扩张血管作用［15］。亦有药理研究证明茯苓具有利尿作用，能增加尿中钾钠氯等电解质的排出［16］。故治疗组在改善心功能和临床症状方面，与单纯西药对照组相比，临床疗效更为显著。

慢性心力衰竭患者心排出量下降，心室充盈压升高，临床上出现组织灌注不足及肺循环和/或体循环静脉系统淤血的表现，LVEF的下降反映心脏收缩功能下降［17］。本研究显示，治疗前两组LVEF间无明显差异，但治疗后治疗组LVEF高于对照组。由此可以看出益气温阳、活血利水的中药在改善心脏收缩功能方面是有效的。提示在西医常规治疗基础上，加以中医辨证施治，可以显著提高疗效。中医治疗着眼于宏观和整体，而西医治疗着眼于微观和细节，治疗上，施以紧扣中医病因病机的理法方药，结合现代病理生理、中药药理学的研究成果，做到病证结合、标本兼顾、常变有度［18］。但相关文献缺乏对患者长期随访、结局指标和不良反应的详细记载。本研究纳入的文献在西药规范治疗的基础上，加用益气温阳、活血利水的中药，其本身就存在严重的偏倚，今后的研究应采用更合理的盲法（如中药安慰剂等）进行随访，而且应进一步从更多客观指标如心率、心功能的改善等方面进行比较研究，从多角度收集试验数据、描述失访情况及原因、主要结局指标，增加可信度，为临床用药提供坚实可靠的科学证据，促进中医药走向世界［19］。

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Tonifying Qi，Warming Yang，Activating Blood Circulation to Promote Diuresis Combined with Western Medicine in Chronic Heart Failure：A Meta-analysis Compared with Conventional Western Medicine

GENG Chong，AN Dong-qing，XIE Chong，et al.College of Graduates，Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China

Objective To compare the clinical effects of TCM with Tonifying Qi，Warming Yang，Activating Blood Circulation to Promote Diuresis with those of conventional Western Medicine（WM）on chronic heart failure（CHF）to provide basis for clinical decision making.Methods This study used Cochrane systematic review method and retrieved Medline，China HowNet，Wanfang database，VIP periodical library，Chinese Biomedical Literature Database for randomized controlled trials （RCT）or quasi-randomized controlled trials of Tonifying Qi，Warming Yang，Activating Blood Circulation to Promote Diuresis in treatment of CHF.Jadad Scale was used to evaluate the quality of the enrolled literatures，RevMan 5.2 software was used to perform Meta analysis.The markedly effective rates，effective rates，ineffective rates，pre-and post-treatment levels of left ventricular ejection fraction（LVEF）between groups TCM and WM were compared.Results A total of 6 literatures were enrolled，including 751 patients，376 in TCM group，375 in WM group.By Meta analysis，there were significant difference in markedly efficiency and inefficiency between 2 groups〔OR=2.03，95%CI（1.50，2.73），P＜0.01；OR=0.26，95%CI （0.16，0.40），P＜0.01〕，there was not in efficiency〔OR=1.05，95%CI（0.78，1.41），P=0.74〕.There was no difference in LVEF between 2 groups before CHF treatment〔WMD=-0.17，95%CI（-1.10，0.77），P=0.72〕，therewas after treatment〔WMD=10.87，95%CI（9.44，12.30），P＜0.01〕.Conclusion TCM with Tonifying Qi，Warming Yang，Activating Blood Circulation to Promote Diuresis，effective in CHF treatment，can improve markedly effective rate and LVEF，reduce ineffective rate，which is worthy of promotion.But it still needs RCTs of multi-center，large sample size，long follow-ups.

Heart failure；Tonifying qi，warming yang；Activating blood circulation，promoting diuresis；Metaanalysis；Randomized controlled trial

·调查研究·

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.014

830000新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学研究生学院（耿冲，马文慧），中医学院（安冬青）；新疆医科大学第一附属医院VIP外科 （谢冲）

安冬青，830000新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学中医学院：E-mail：326468701@qq.com

2014-06-20；

2014-11-10）
（本文编辑：赵跃翠）