赵晓华，范冠杰
·个案报告·
神经性厌食症一例报道并文献复习
赵晓华，范冠杰
神经性厌食症在临床中罕见，临床诊疗思路仍不明确，本文报道1例以精神刺激诱发的体质量异常减轻的年轻女性患者，根据病史及发病特点、实验室检查可确诊为神经性厌食症，对于该患者的治疗以心理疗法及中药治疗为主，未服用精神疾病药物，随访患者病情好转。
神经性厌食；体质量减轻；病例报告
赵晓华，范冠杰.神经性厌食症一例报道并文献复习[J].中国全科医学，2015，18(6)：717-719.[www.chinagp.net]
Zhao XH,Fan GJ.Anorexia nervosa with abnormal weight reduce：a case report and review of literature[J].Chinese General Practice，2015，18(6)：717-719.
神经性厌食(AN)主要是以个体拒绝维持或达到与年龄、身高相应的理想体质量为特征的一种进食障碍，患者体质量常持续低于理想体质量的15%。流行病学研究资料显示，AN的平均起病年龄在 18～21岁，终生患病率约为0.6%，女性为0.9%，男性为0.3%[1]。AN在世界范围内的整体患病率估计为1/1 000，虽然发病率相对较低，但病死率高达20%[2]。该病主要影响青年女性的内分泌系统，主要特征是长期原因不明的厌食，显著的体质量减轻和闭经，并且对心血管、胃肠道、骨骼系统、内分泌系统等全身多个系统均会产生并发症，严重者可以威胁生命。目前国内外尚缺乏丰富的临床分析数据，且该病的发病机制国内外仍无统一的定论，临床诊治水平仍待进一步提高。现将1例体质量异常减轻的AN患者进行分析报道，旨在提高临床诊治水平。
1 病例简介
患者，女，20岁，未婚，学生，现已辍学3个月。因“3年体质量进行性下降15 kg，停经3年”于2014-04-24收入院。患者于2011年7月因无故逃学受到老师及家长批评后出现鼻塞、流鼻水、头痛、疲倦，食欲下降近2个月，食量为病前1/3左右，当时无发热，无特殊服药史，症状缓解后发现体质量逐渐下降，并停经，自诉至2011年10月体质量下降约10 kg，后体质量逐渐下降约5 kg，期间食欲不振，曾因情绪波动几日不欲进食，进食量与情绪有关，无呕吐、腹泻，伴疲倦，饮水逐渐减少，无口干，当时未予系统诊治。2012年因体质量减轻及食欲不振至当地医院住院治疗，诊断为慢性胃炎，予西医及中药补益气血治疗后(具体治疗不详)，各症状未见明显改善。其后多次于当地医院门诊就诊，并多次尝试民间偏方(具体不详)，自觉病情改善不明显，为求进一步治疗，拟“神经性厌食症”收入院。既往史：5岁时因跌倒致左侧髋关节脱位，经民间医生手法治疗痊愈；既往脱肛病史，未系统治疗，现仍有脱肛症状；否认高血压、糖尿病、肾病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史；否认创伤及输血史。个人史：长期居住于原籍，居住环境潮湿、阴暗、脏乱；否认疫区接触史，无烟酒不良嗜好，自小性格开朗，近3年来外出减少，性格较孤僻，不擅与人沟通，家庭关系欠佳；17岁初潮，平素月经30～31 d 1次，7 d左右干净，共行经约3个月，后停经，至今已停经近3年，停经前月经的质、量、色均正常，无妊娠及分娩史；母亲精神分裂症病史，经药物治疗后好转(具体不详)；父亲可疑肝炎病史(不详)，二哥大三阳病史，否认其他家族遗传病史。体格检查:身高161 cm，体质量25.5 kg，体质指数(BMI)9.83 kg/m2。意识清楚，精神疲倦，营养差，形体消瘦，全身骨性标志明显，四肢肌肉萎缩，腋毛稀疏，全身皮肤稍干燥；双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，表面光滑，活动度可，可随吞咽上下移动，无压痛，无波动感，与周围组织无粘连，可触及结节，未闻其明显血管杂音；乳房对称平坦，未触及结节，未见明显发育；舟状腹，腹肌紧张，全腹无压痛及反跳痛；胫前未见色素沉着，双足背动脉搏动稍减弱，双下肢无水肿；神经系统检查未见明显异常，阴毛稀疏。
实验室检查：血皮质醇(0:00)：139.6 nmol/L(60.7～120.7 nmol/L)，血皮质醇(7：00～9:00)：706.4 nmol/L(118.6～618.0 nmol/L),血皮质醇(15:00～17:00)：634.0 nmol/L(85.3～459.6 nmol/L)。24 h尿磷总量 11.0 mmol/24 h(13.0～42.0 mmol/24 h)，24 h尿钙、尿钾正常；24 h尿皮质醇测定：24 h尿量1 350 ml，尿皮质醇377 nmol/L，24 h尿皮质醇总量 508.9 nmol/24 h(78.6～589.6 nmol/24 h)；总胆固醇5.60 mmol/L(3.00～5.20 mmol/L)，余项正常；免疫6项：总补体活性(CH50)46 U/L(50～100 U/L)，余项正常；重组Ro-52强阳性；EB病毒抗体阳性，EB病毒早期抗体阴性；乙肝表面抗原(HBsAg) 阳性，乙肝e抗体(HBeAb) 阳性，乙肝核心抗体(HBcAb)阳性；血常规、二便常规、风湿3项(红细胞沉降率、抗链球菌溶血素O、类风湿因子)、凝血4项〔凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)〕、糖化血红蛋白、结核菌抗体正常。甲状腺功能5项及性腺功能检测结果见表1。
影像学检查：妇科彩超示子宫萎缩，双侧附件未见异常，考虑卵巢早衰可能；心脏彩超示各房室腔稍偏小，左心室收缩、舒张功能未见异常；腹部(肝胆胰脾)、泌尿系统B超未见异常；根据国际临床骨测量学会(ISCD)关于骨质疏松的评判标准，提示骨量明显低于正常同龄人范围，股骨结构分析显示左股骨粗隆间屈曲应力强度下降；胸部X线片示心肺未见明显异常；垂体磁共振成像(MRI)未见异常。
本病的临床特点为精神刺激后导致食欲下降，体质量集中下降期间饮食量明显减少，近3年饮食量与情绪波动有关，自诉曾因情绪波动几日内不欲进食，性格逐渐内向且自卑，其家庭关系较差，不能正确给予引导，从而逐渐出现体质量异常下降，皮下脂肪萎缩，伴随停经，下丘脑-垂体-性腺轴及下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，并且骨密度显示骨量减低，全身骨代谢紊乱。根据发病特点及实验室、影像学检查结果符合AN的诊断。对于该患者的治疗主要以心理疗法为主，请心理睡眠科医生协助进行心理疏导，使得患者消除因逃学后出现的心理阴影，科室的主管医师及护士等医护人员均对患者进行精神上的鼓励，消除对一些事物的悲观认识，能够感受到周围亲人及朋友的友善，形成积极向上的生活观，同时配合补益气血中成药八珍汤及六味地黄丸。八珍汤：党参20 g、白术15 g、茯苓15 g、熟地黄25 g、当归15 g、白芍30 g、川芎15 g、甘草5 g，1剂/d，早晚分服。六味地黄丸，1丸，3次/d。考虑患者家庭经济较差，通过心理疏导暂不予抗精神病药物干预，同时补充钙剂预防骨质疏松症。出院3个月后电话随访，现患者已退学，在当地工厂打工，坚持按照出院医嘱服用八珍汤及六味地黄丸，食欲较前增强，体质量未进行性下降，与工友可正常交流，性格逐渐变得开朗外向。
2 讨论
2.1 发病机制 AN的确切病因仍不明确，多由特殊的精神心理因素、挫折等诱发[3]。该患者有明确的精神因素存在，在上学期间因为逃课被老师恐吓，被父母家人批评，后进食量明显减少，因为疾病多处求医加重了家庭负担，从而也加重了病情。虽然其母亲既往有精神分裂症病史，但目前没有明显的证据证明该病是一种遗传性疾病，但基因理论认为AN的家族中，该病的患病率高于其他人群数倍，尤其其姐妹兄弟及父母亲的发病率较高，提示尽管AN不是遗传病，但是其发生可能与某些遗传因素有一定关系。下丘脑位于大脑皮质下，是负责情绪调节、控制进食及内分泌调节的中枢所在地。下丘脑功能发生紊乱，促性腺激素分泌功能低下，垂体激素分泌出现紊乱[4]。瘦素所引起的内分泌物理因素也是近来该病发病机制研究的热点，该激素是位于下丘脑摄食中枢的重要激素，其受体主要分布在下丘脑、垂体、卵巢、子宫等，与摄食及生殖关系密切，故瘦素水平异常或与受体结合的能力异常均可能引起进食异常及生殖功能异常。有研究将AN患者的瘦素水平与正常对照组相比，结果示AN组的瘦素水平较低，且与BMI及体脂含量呈正相关[3]。因此，AN患者体质量下降是直接导致血清瘦素水平下降的原因之一，这与Argente等[5]的研究结果一致，但是目前AN患者血清可溶性瘦素受体(s-LEPR)对瘦素水平下调作用的具体机制尚不明确[3]。心理因素在该病的发病中也起着重要作用，其中包括人格特点、家庭影响及个体的认知行为观点。这些人格特征有：低自尊、低自我评价、高神经质水平、完美主义倾向等[6]，进食障碍患者存在着人际焦虑，当患者感到被人拒绝时，就会产生低自尊并采取不恰当的应对方式造成进食异常[7]。家庭功能失调也促进进食障碍的形成，家庭沟通方式、成员关系、父母婚姻和谐度、父母管教子女的态度和方式、父母本身的人格特征以及父母的进食行为和对自己身材的看法，均会对子女进食障碍的形成产生影响[8]。
表1 患者甲状腺功能5项及性腺功能检测结果
注：T3=三碘甲状腺原氨酸；T4=甲状腺素，FT3=游离三碘甲状腺原氨酸；FT4=游离甲状腺素，TSH=促甲状腺激素，LH=促黄体生成素，FSH=卵泡生成激素，E2=雌二醇，PRL=催乳素，TSTO=睾酮，PRG=孕酮；-为未检测
2.2 鉴别诊断 临床诊断需排除所有能够引起消瘦的器质性疾病，如糖尿病、结核、肿瘤、甲状腺功能亢进等高消耗、高代谢疾病。原发性脂肪萎缩症也是临床罕见疾病，该病又称Barraquer Simons综合征，是一种临床少见的脂肪营养不良性疾病，表现为对称性的从头面部逐渐向下进展的皮下脂肪丢失，下肢常不被累及，面部脂肪萎缩较甚，常伴有自身免疫性疾病，自身免疫相关检查常异常。该患者以精神刺激为诱因，逐渐出现全身脂肪萎缩，双下肢较甚，面部仍可见正常的脂肪，伴随停经，同时出现性腺、甲状腺、肾上腺等激素水平的异常，且存在骨代谢紊乱，与该病的发病特点不相符，据此可以鉴别。入院查肿瘤指标、结核指标未见异常，甲状腺功能检测未提示甲状腺功能亢进，由于患者拒行胃肠镜检查，但根据实验室检查结果及临床症状，可排除结核、肿瘤、甲状腺功能亢进等引起的体质量下降。
2.3 治疗 AN的临床治疗相当困难，目前主要治疗方法为心理教育、行为治疗、营养治疗、药物治疗、家庭治疗。研究表明，治疗效果好坏的决定性因素是治疗的具体方案。心理、行为、认知分析及家庭配合治疗统一的综合治疗比单纯的行为治疗更为有效，是治疗AN的最佳手段[9]。该患者精神因素影响较大，且家庭关系欠佳，故心理治疗及家庭关系的调整在治疗中极其重要。最近的研究也较为一致地发现家庭治疗对改善进食紊乱症状有积极的疗效[10]。故本院主管医师与其家长进行沟通，告知该病的病因及家庭关系在该病治疗中起至关重要的作用，争取赢得家属的理解与支持，改变家属对患者产生的负面认识，对家庭中不利于患者身心康复的因素加以干涉，望家人给予患者一定的营养支持。该患者疾病的形成主要是精神刺激后形成的心理问题，故重点应对该患者进行心理治疗，采用认知疗法治疗，认知疗法认为人的情绪、行为的产生依赖于人对客观事物所做的评价，这种评价受个人的观念、经历等因素影响，认知疗法通过改变人的认知过程，纠正人对事物的片面或歪曲的评价，从而纠正人的不良情绪与行为[11]。由于年幼时逃学被批评的不良经历，导致患者内心深处有恐惧感，且随着体质量逐渐下降，对自我形成消极评价，故医护人员对患者应加以鼓励，增强其自信，加强人际沟通，鼓励其自食其力；由于抗精神病药物昂贵，患者及家属拒绝药物治疗，但希望予中医药综合调理，结合患者临床症状，辨证为气血阴阳亏虚，可予六味地黄丸及八珍汤滋补阴阳气血。出院后随访患者病情好转。
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修回日期：2014-11-16)
(本文编辑：陈素芳)
Anorexia Nervosa with Abnormal Weight Reduce：A Case Report and Review of Literature
ZHAOXiao-hua,FANGuan-jie.
GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China
Anorexia nervosa is an extremely rare disease in clinic,with unclear clinical diagnosis and treatment.This study report a case of anorexia nervosa with abnormal weight reduce,who was diagnosed as anorexia nervosa based on disease history,disease characteristics and laboratory examination.The treatment of the patient was mainly with psychotherapy and traditional Chinese medicine,without psychiatric drugs.The following up showed the patient′s condition was improved.
Anorexia nervosa；Weight loss；Case reports
510405广东省广州市，广州中医药大学(赵晓华)；广东省中医院内分泌科(范冠杰)
范冠杰，510120广东省广州市，广东省中医院内分泌科；
E-mail：13925119990@139.com
R 442.1
D
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.06.027
2014-05-10；
