郭 琳，郭珉江
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流动劳动力异地就医即时结算：理论基础与国内外实践分析
郭 琳，郭珉江
随着我国城镇化进度的推进，异地就医即时结算已经成为解决流动劳动力医疗卫生服务可及性的关键，也是新型农村合作医疗乃至整个医疗保险行业发展的必然趋势。全国各地均在积极探索适合当地发展的即时结算模式，并取得了一定成绩和经验，本文以理论为基础，从结算模式、技术手段、实施政策和保险模式角度分析了我国部分地区新农合即时结算的发展现状，并结合国外发展经验，提出了我国在即时结算中的问题以及建议。
卫生服务研究；流动劳动力；异地就医；即时结算
郭琳，郭珉江.流动劳动力异地就医即时结算：理论基础与国内外实践分析[J].中国全科医学，2015，18(14)：1688-1690.[www.chinagp.net]
Guo L，Guo MJ.Immediate settlement on ecdemic medical care of floating labor force:theoretical basis and the practice at home and abroad[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1688-1690.
截至2013年，我国人口城镇化率已提高到53.73%，达到世界平均水平。随着城镇化的推进，流动劳动力异地就医需求日益强烈，而实现异地就医即时结算已成为提高流动劳动力医疗卫生服务可及性的关键环节。新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的实施对解决流动劳动力看病问题起到了至关重要的作用，但随着新农合制度的发展，各地新农合制度不统一、异地就医结算程序繁琐、报销补偿资金滞后、信息化建设不健全等问题突出，导致新农合制度面临“发展不平衡、效率不保障、政策不到位”等问题。即时结算是指参合流动劳动力在定点医疗机构就医后，由定点医疗机构先行垫付流动劳动力应获得的补偿费用，再由定点医疗机构与统筹地区合管办定期结算的过程。即时结算业务的开展，有利于方便参合流动劳动力异地就医，有利于保障新农合基金的安全，有利于监管定点医疗机构，是新农合制度健康发展的重要保障。
1 即时结算的理论基础
1.1 交易成本理论 制度经济学认为交易是有成本的，即人们在进行某种交易活动时，为履行契约需付出时间和努力。交易成本包括事前成本和事后成本，判断一项制度(政策)是否有效，既要看该制度(政策)对产权的分配是否公平合理，又要看该种制度(政策)是否便于执行，具有较低的交易成本。技术创新和新技术的应用有利于降低制度(政策)安排的成本，特别是信息技术的创新，既降低了信息本身的成本，同时降低了组织成本，从而提高该制度(政策)的效率和可行性。
新农合制度即时结算业务的实施是降低交易成本的重要实践，在目前的新农合制度流程中，参合流动劳动力在异地就医后，需要先行负担全部医药费，再将所需的单据带回参合地合管办报销，增加了流动劳动力报销的交易成本。实行即时结算业务，流动劳动力在办理出院结算时就可以立即进行报销，医院与参合流动劳动力所在地的合管办实时联网进行核算，极大地减轻了流动劳动力负担，也降低了新农合制度的交易成本，使得新农合制度更快和更广泛地推广实施。
1.2 公平与效率理论 在福利经济学中，公平是指买方和卖方之间福利分配的平等性，交易双方的意愿或欲望能否得到满足是衡量分配是否公平的前提[1]。公平与效率是相互促进、相辅相成的内在统一体，有学者认为，公平和效率的相互促进作用必须通过确立公平原则并强制执行来调节人们之间的利益关系[2]，但Werner等[3]认为效率必须以公平为前提，效率应该受到公平的支配。
新农合制度是我国社会保障体系的重要组成部分，人人均享有平等的社会保障权利，中共中央、国务院在深化医药卫生体制改革的意见中也指出要坚持以人为本，以人人享有基本医疗卫生服务为出发点和落脚点，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。新农合制度的公平性主要体现在筹资的公平性和补偿的公平性，即不同受益主体的经济负担和受益程度都是公平的。新农合制度的效率性通过减少农村居民“因病致贫”和“因病返贫”来促进社会公平。新农合制度即时结算业务的开展正是新农合公平性和效率性的重要体现，异地就医流动劳动力不需要再回原参合地申请报销，在出院时只需支付自己承担的费用，既减轻了流动劳动力负担，又提高了经办机构的工作效率。
2 国内的探索实践
2.1 创新报销模式，提高即时结算工作效率 青海省自2009年3月开始全面实行参合农牧民在定点医疗机构即时结报[4]。山西省潞城市确定10余个病种实行单病种定额付费制，补偿方式为网上银行直接支付，流动劳动力可直接提取现金，也可直接刷卡消费，减轻了流动劳动力负担。湖北省实行新农合“直补”结算模式，即参合流动劳动力出院时可直接办理“直补”手续[5]。吉林省新农合管理信息系统依托联通虚拟专用拨号网(VPDN)，采用大集中式结构，通过省级平台进行参合农民的信息查询确认、网上审核、电子转诊、报销补偿、数据统计等工作，实现了全省的信息共享和互联互通。有专家认为异地就医医疗费用审核结算模式可以分为委托代管、医疗保险转移接续和分段支付3种方式[6]。王同海等[7]认为可采取调整属地管理原则、按照全国一盘棋的思想，减少各地政策差异，打造国家医保。唐金成等[8]和Blomqvist[9]认为可引入商业保险机构负责新农合业务的基金筹集和运营等，不仅可以提高新农合基金的运行效率，降低工作成本，还可充分发挥商业保险机构在基金保险管理和运作方面的专业性。
2.2 加强信息化建设，夯实即时结算技术基础 安徽省通过成立省市级新农合项目审核小组，确立了以省为单位统一的接口规范和标准字典，实现了全省统筹区域内的互联互通和信息共享[10]。湖北省设立新农合、医保、医疗救助“三办合一”的即时结算工作操作平台，为群众提供便捷“一站式”住院救助服务[11]。北京市启动了医保报销“一卡通”服务，就医者只需持卡就能进行医疗费用结算并支付个人应支付的部分，取得了显著成效[12]。湖南省通过省级平台提供的交换接口实现了省市医院信息系统和区县新农合信息系统的数据交换。各区县合管办负责补偿业务的审核和计算，医院负责办理补偿业务。吉林省推行农民健康“一卡通”业务，各定点医疗机构配有读卡设备，参合劳动力持居民二代身份证或者新农合卡均能在定点医疗机构就诊，各经办机构将新农合查询设备连接到省平台，“一卡通”的实行缩短了患者就医的等待时间，有效提高了经办机构和定点医疗机构的工作效率。
2.3 完善医保政策，强化即时结算制度保障 2012年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》(国办发〔2012〕20号)明确提出要“进一步加快推进省级新农合定点医疗机构即时结报工作”。2013年7月18日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》(国办发〔2013〕80号)，提出总结实践经验，大力推进异地就医结算，逐步推开省内异地就医直接结算，选择在部分省份试点，探索建立跨省异地就医即时结报机制。各省也出台了相应的政策，例如吉林省出台了《吉林省新型农村合作医疗信息系统管理办法(试行)》，要求全省各地加强网络安全建设，确保新农合信息的安全。安徽省出台了《关于加快省级新农合定点医疗机构即时结报工作的意见》等文件推进新农合及时结算业务，湖北省宜都市探索建立“六统一”即时结算补偿政策[13]。
2.4 借鉴不同保险模式，拓宽即时结算实践思路 江阴市于2001年引入商业保险公司参与新农合业务，商业保险公司依法与政府签订契约，商业保险公司负责“管”，即主持医疗保险基金的专业化运营；政府负责“征”和“监”，即负责征收合作医疗资金，同时对各方当事者的行为进行监督和规范。广州市番禺区充分利用了保险公司的服务网络、管理经验和专业技术人员，实现政府服务与保险网络的结合，建立区、镇、村三级便民服务网。在实际运作中，采取收支、管用、账款和用拨分离的运行机制，政府负责资金的征收，中国人寿保险股份有限公司负责为群众办理补偿，卫生财政部门对医疗基金进行监督管理，各主体职责明确互相监督。厦门市卫生局于2004年通过公开招标的形式，委托中国平安保险股份有限公司厦门分公司对厦门各区合作医疗进行整合，统一管理、服务、理赔。市、区卫生部门与商业保险公司共同成立农村合作医疗管理委员会，具体负责组织、协调、管理和指导农村合作医疗保险工作。政府的职能主要是负责参合流动劳动力的组织、筹资以及对保险公司的监督，并在保险公司当年利润中提取10%作为风险保证金。
3 国外发展现状
国外多数发达国家制定了本国医疗保险的保障机制和政策法规，形成了一套适合本国特色的医保体系。德国实行公、私混合的医疗保险模式，国家不直接参与经营，只起规范协调作用，设立《数字签名法》，通过信息平台建设实现医疗数据互通，有力地推动了医疗保险系统信息化建设，于2003年颁布《法定医疗保险革新法》，废除被保险者固定分配到某个医疗保险机构的制度，依托社会保险模式进行组织和管理。加拿大实行全民免费医疗保险体制，加拿大公民可直接申请当地的健康保险卡，从而实现异地就医，并且不存在患者付费的结算方式问题。印度将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方，建立了深入乡村的免费医疗网，基本做到穷人也有基本医疗保障。英国是世界上第一个建立典型全民医疗保障制度的国家，政府运用预算资金向卫生服务和药品等供给者直接采购、支付，患者可基本免费获得医疗服务，与医疗提供者间没有直接现金偿付关系，国家是医疗保健和医疗保障体系的绝对主管和调控者。美国的医疗保障具有高度的市场化特征，患者首先接受由保险公司指定的家庭医生进行治疗，再将患者转诊到与保险公司相关联的医院[14]。美国通过医疗保险管理信息系统(HIMIS)实现其医疗计划的支付和即时结算，该系统能实现医疗保险全过程的数字化管理，而且能与医疗机构的信息系统连接，并及时沟通和交换患者的就医信息；该系统除了常规的就医收费和支付管理，还具有医疗费用控制、医疗保险需求分析、医疗服务质量监督等多种衍生功能。
4 总结
即时结算是解决流动劳动力就医问题、促进农村快速发展的重要举措，是提升新农合服务能力的基本保障，也是完善新农合制度的重要内容。让参合流动劳动力及时享受新农合制度带来的发展成果，有利于提高经办机构的工作效率，对于加强基金监管、防范骗保现象的发生和巩固新农合制度具有重要意义。
综上所述，各国大多依据本国的医保制度制定了适合本国特色的系统性卫生政策，同时也证明即时结算对于完善医保政策具有重要意义。我国自新农合制度实施以来，来自各领域和学科的学者都很重视新农合制度的发展，各地也都积极探索适合当地发展的政策，并取得了一定的成果。但同时也应该看到，目前国内的探索主要集中于省内跨地区特定医疗机构的即时结算。随着我国经济发展和人民生活水平提高，跨区域流动性的增强，跨省异地就医逐渐成为参合流动劳动力的主要诉求，也必将成为新农合制度发展中的重要内容。因此，对跨省异地就医和结算的研究成为新农合制度下一步发展的主要环节。但是在目前各省的探索中，只有少数省份采取与定点医疗机构签约的形式，或采取建立省级新农合信息平台的形式，实现了针对特定医疗机构的跨省就医即时结算，且大多处在初步试点阶段，同时因涉及较多部门，还未完全实现全国范围的即时结算。对新农合即时结算的研究需要在完善制度设计和加强基金监管等方面进行深入探索，同时在政策制定和实施过程中，应考虑政策的实施范围和不同受益人群的特征，进行差异化研究。
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(本文编辑：吴立波)
Immediate Settlement on Ecdemic Medical Care of Floating Labor Force:Theoretical Basis and the Practice at Home and Abroad
GUOLin，GUOMin-jiang.
InstituteofMedicalInformation，ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China
Along with the urbanization of China,immediate settlement on ecdemic medical care has become crucial for the access to medical care for floating labor force,and it is also an inevitable trend for new rural cooperative medical system(NRCMS) and even the whole health insurance industry.Positive endeavor has been made to explore immediate settlement models suitable for local conditions across China,and some achievements were already made.Based on related theories of immediate settlement,this article analyzed the development status of NRCMS immediate settlement in some regions of China from the perspectives of settlement model,technology,policy and insurance model.And then,drawing on the experience abroad,we discovered the problems in the immediate settlement of China and put forward suggestions accordingly.
Health service research；Floating labor force；Ecdemic medical care；Immediate settlement
国家社会科学基金青年项目(13CRK014)
100020北京市，中国医学科学院医学信息研究所
郭琳，100020北京市，中国医学科学院医学信息研究所；E-mail：guolin345@163.com
R 19
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.021
;2014-12-12；
2015-03-20)
