何 坪，张冬青，邓 宇，潘 伦，肖文冲，易敏春，董 萱，邹 利
·调查研究·
中国西部地区农村医师岗位职业能力调查研究
何 坪，张冬青，邓 宇，潘 伦，肖文冲，易敏春，董 萱，邹 利
目的 了解西部地区农村医师职业能力现状，为开展农村医师职业能力培训和专科层次临床医学教育提供依据。方法 2012年9月—2013年2月采用分层多阶段抽样法抽取西部地区(重庆市、贵州省铜仁市和云南省楚雄市)36个农村基层卫生机构，采用自制问卷调查被抽取机构中的农村医师，调查内容包括一般情况和职业能力适应情况(工作环境适应能力、人际关系沟通协调能力、诊疗技术能力及仪器设备使用操作能力)。共调查580人，应答498人，应答率85.9%。结果 10.4%(52/498)的农村医师无任何证书。只有43.9%(208/473)的农村医师选择与患者关系好或很好。79.6%(393/494)的农村医师有转诊经历，主要原因为缺乏诊疗设备，35.9%(141/393)的农村医师因为缺乏诊疗技术转诊。农村医师经常并正确使用的诊疗仪器是血压计、听诊器、体质量身高计和血糖仪，对其他常规仪器设备能经常并正确使用的农村医师所占比例较低。67.3%(335/498)的农村医师经常使用仪器辅助诊断，另外32.7%(163/498)偶尔或从不使用。经综合评价，农村医师工作环境适应能力74.2分，人际关系沟通协调能力74.0分，诊疗技术能力69.6分，仪器设备使用操作能力31.8分。结论 西部地区农村医师学历较低，与患者沟通能力差，缺乏诊疗技术，不能正确使用诊疗设备，这严重限制了其提供医疗服务的质量。对现有的农村医师按全科医师标准进行培训或进修势在必行，在专科层次临床医学专业教育中加强对学生沟通能力培养和提高临床诊疗技术水平、基本操作技能至关重要。
医院,乡村；医师；教育；职业能力；西部地区
何坪，张冬青，邓宇，等.中国西部地区农村医师岗位职业能力调查研究[J].中国全科医学，2015，18(15)：1810-1813.[www.chinagp.net]
He P,Zhang DQ,Deng Y,et al.Investigation of professional ability of rural doctor in western China[J].Chinese General Practice，2015，18(15)：1810-1813.
在新的医疗模式下，WHO及世界家庭医师组织(WONCA)认为，全科医疗是基层医疗的最佳模式。我国农村基层医疗是居民接触卫生服务的第一环节，农村医师作为广大居民的健康守护者、全科医疗服务主要承担者，其主要工作任务是以社区为范畴、以家庭为单位、以人的健康为中心，提供集预防、保健、治疗、护理、康复为一体的综合性、连续性、可及性、协调性、个体化的健康医疗服务[1-3]。但目前农村医师尤其是西部地区农村医师是否足以胜任其工作岗位还有待研究。为此，本课题组在西部地区市、贵州省和云南省进行了抽样调查，深入分析了西部地区农村医师的职业能力，为开展农村医师职业能力培训和专科层次临床医学教育提供依据。
1 对象与方法
1.1 农村医师 采用多阶段抽样方法，于2012年9月—2013年2月在研究者所在的西部地区3个城市(重庆市、贵州省铜仁市和云南省楚雄市)采用随机数字表法各抽取2个县，每个县按照乡镇的经济状况分层，在贫穷、温饱和小康3层中按随机数字表法各抽取1个乡镇卫生院，同时在抽取的乡镇卫生院按随机数字表法抽取所辖的1个村卫生室。被抽取的36个农村基层卫生机构中的乡村医师全部纳入调查，共调查580人，应答498人，应答率85.9%。
1.2 调查方法
1.2.1 调查工具 在参考其他研究[4]的基础上结合农村医师职业能力水平自行设计调查问卷。问卷内容包括农村医师一般情况(性别、年龄、学历、健康状况、医疗机构类别和持有相关证书情况)和岗位职业能力适应情况(工作环境适应能力、人际关系沟通协调能力、诊疗技术能力及仪器设备使用操作能力)。问卷由农村医师在调查者指导下自行填写。经检验，调查问卷内部一致性Cronbach′s α系数为0.784，具有良好的信度。
1.2.2 质量控制 对参与调查者进行统一培训，培训合格者参与调查；实施预调查，发现问题及时修改调查问卷，由专家审核后实施现场调查；调查结束后及时对问卷复核，更正逻辑错误，补充缺失数据。
1.3 综合评价 将各维度每个条目定量化转为分值，然后将同一维度下的各个条目得分值加权平均计算各个维度的得分总值，即各维度下每个条目记0～100分，根据农村医师对该条目的回答情况，换算为相应得分(如某条目有4个选项，选项之间存在等级关联，则选A记0分，选B记33分，选C记67分，选D记100分，其他类似)，各维度下每个条目权重系数均等(如工作环境适应能力维度有3个条目，每个条目权重为0.33，其他维度类似)。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.02软件双人录入计算机，建立数据库，采用SAS 8.2进行数据的统计描述。
2 结果
2.1 一般情况 农村医师中男285人(57.2%)，女213人(42.8%)；年龄22～56岁，平均(39.6±10.9)岁；学历：初中及以下19人(3.8%)，中专292人(58.7%)，专科142人(28.5%)，本科及以上45人(9.0%)；健康状况：良好462人(92.8%)，慢性病31人(6.2%)，失能5人(1.0%)；医疗机构类别：村卫生室210人(42.2%)，乡镇卫生院288人(57.8%)。有执业医师证书123人(24.7%)，有执业助理医师证书161人(32.3%)，有乡村医师执业证书135人(27.1%)，有全科医师岗位培训证书61人(12.2%)，无任何证书52人(10.4%)。
2.2 岗位职业能力适应情况
2.2.1 工作环境适应能力 农村医师对居民健康状况、单位规章制度和岗位工作流程达到熟悉及很熟悉程度的分别占82.9%、95.8%和97.6%(见表1)。
表1 农村医师工作环境适应能力情况〔n(%)〕
注：各条目均有部分数据缺失
2.2.2 人际关系沟通协调能力 农村医师选择与同事谈话氛围和与同事工作氛围好或很好的分别占96.8%和98.2%，但只有43.9%的农村医师选择与患者关系好或很好(见表2)。
2.2.3 诊疗技术能力 93.1%的农村医师选择能或者很能胜任工作岗位；68.1%的农村医师参加过培训或进修，平均时间为173 d(最长4年，最短1 d)；89.6%的农村医师希望参加培训及进修。79.6%的农村医师有转诊经历，主要转诊原因为缺乏诊疗设备，35.9%的农村医师因为缺乏诊疗技术转诊，其中又以缺乏诊断技术为主(见表3)。
表2 农村医师人际关系沟通协调能力情况〔n(%)〕
注：各条目均有部分数据缺失
表3 农村医师诊疗技术能力情况〔n(%)〕
注：各条目均有部分数据缺失
2.2.4 仪器设备使用操作能力 农村医师经常并正确使用的诊疗仪器是血压计、听诊器、体质量身高计和血糖仪，对其他常规仪器设备能经常并正确使用的农村医师所占比例较低(见表4)。67.3%(335/498)的农村医师经常使用仪器辅助诊断，另外32.7%(163/498)偶尔或从不使用。
2.2.5 综合评价 经各条目加权平均后，农村医师工作环境适应能力为74.2分，人际关系沟通协调能力为74.0分，诊疗技术能力为69.6分，仪器设备使用操作能力为31.8分。
3 讨论
在西部地区农村医师岗位职业能力调查中，一般情况结果显示，我国西部地区农村医师以中专学历为主，各类医师资格证书的持有率低，甚至10.4%的农村医师无任何证书，表明西部地区农村医师的理论知识有待进一步提高，这也就要求在西部地区要加大专科层次临床医学教育，在学校的学历教育中应紧扣执业(助理)医师考试大纲，加大学校考核力度，设立校内多层次考核，从而提升学生毕业后执业(助理)医师考试的通过率，为西部地区农村医师的学历和持证率提高起到积极作用。
表4 农村医师经常并正确使用的诊疗仪器〔n(%)〕
Table 4 Common and proper use of medical equipments situation of respondents
仪器设备例数血压计475(954)听诊器472(948)体质量身高计275(552)血糖仪238(478)供氧设备143(287)心电图机112(225)简易手术设备92(185)观片灯87(175)妇科常规检查工具68(137)电动吸引器66(133)超声设备49(98)生化分析仪42(84)视力听力监测工具41(82)检耳镜21(42)康复评定及治疗设备20(40)检眼镜19(38)
在西部地区农村医师岗位职业能力调查中，4个维度调查显示，大部分农村医师与同事之间协调沟通好或者很好，但与患者关系不十分理想。17.8%的农村医师表示目前处所的医患关系不好，西部地区农村医师与患者或患者家属之间的交流存在障碍，临床诊疗技术上的瓶颈是其产生医疗纠纷的主要原因，从侧面反映了西部地区农村医师在临床诊疗技术能力上的局限性，这要求农村医师要具有一定的社会能力，即与社会和组织相关的能力。社会能力具体表现在：(1)沟通能力，即与同事和患者间表达意见和交流信息的能力；(2)分析能力，即搜集、分析、处理意见和信息的能力；(3)计划组织能力，即规划和组织活动的能力；(4)协作能力，即在团队中与他人合作共事的能力[5-7]。社会能力的培养也需要从学校培养阶段进行加强，学校要不断增加学生临床诊疗技术操作能力的同时还应增加沟通能力、沟通技巧等方面的学习，在课程设置上可增加人际沟通学、医学伦理学等人文课程，充分利用选修课和第二课堂，使学生的人文素养提升贯穿于整个医学专业教育全过程[8]。
本研究发现，西部地区农村医师虽然总体上基本能胜任工作岗位，但多数农村医师有转诊经历，主要原因是缺乏诊疗设备及缺乏诊疗技术(尤其是缺乏诊断技术和治疗技术)，可见设备缺陷及诊疗技术的缺陷限制了西部地区农村医师提供医疗服务的质量，说明其在临床诊疗技术的局限性，而这也从大部分农村医师的意愿(即其希望参加培训及进修)上得到体现；西部地区农村医师对常规仪器正确使用情况较差，并且相当比例的农村医师较少使用仪器辅助诊断。以上均说明农村医师专业能力的提高是首要的，要能在农村基层医疗卫生机构胜任工作岗位，开展疾病诊治、预防、保健等各项医疗卫生服务，农村医师具备疾病诊治与预防相关理论与技能非常重要。深度访谈发现，大多数农村医师对预防保健、健康教育工作和学习不感兴趣，且普遍缺乏相关知识和技能，在一定程度上影响了医疗卫生服务质量，这也是调查机构中基本公共卫生服务项目开展不佳的原因之一。这说明对现有的农村医师按全科医师标准进行培训或进修势在必行[9-12]，同时也提示在专科层次临床医学专业教育中加强对学生临床诊疗技术水平和基本操作技能培养至关重要[13-14]。
本研究着重调查西部地区农村医师岗位职业能力，但各条目多是农村医师的主观感觉，缺少量化指标，同时仅调查了重庆、贵州和云南3个省市的部分地区，存在一定局限性。在下一步研究中可以将调查范围扩大至东中部地区，做到对全国范围的农村医师岗位职业能力调查，进一步了解全国农村医师岗位职业能力的总体水平并比较东中西部地区存在的差异，为制定有针对性的教学改革提供参考。
总之，西部地区农村医师学历较低、与患者沟通能力差、缺乏诊疗技术、不能正确使用诊疗设备，这些均严重限制了其提供医疗服务的质量。对以面向基层医疗机构培养的专科层次临床专业学生的教育培养，应适当调整培养课程，重视沟通能力和自助学习能力塑造，以加强学生的交流与沟通能力，采取多种措施，加强学生对常见疾病的认识，提高正确使用辅助仪器的能力，让之后踏入农村医疗的医师能全面地胜任工作岗位。
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(本文编辑：吴立波)
Investigation of Professional Ability of Rural Doctor in Western China
HEPing,ZHANGDong-qing,DENGYu,etal.
ChongqingMediicalandPharmaceuticalCollege,Chongqing401331,China
Objective To learn the professional ability of rural doctor in western China,and provide scientific reference for the improvement of professional competence training and junior-college clinical medicine education on rural doctor.Methods 36 rural grassroots health institutions from Chongqing City，Tongren City of Guizhou Province,Chuxiong City of Yunnan Province,were included by multi-stage stratified sampling from September 2012 to February 2013.A self-made questionnaire included general situation and vocational ability adaption (the ability to adapt to the work environment,interpersonal communication skills,clinical diagnosis-treatment capacity and operational capability of medical equipments)，was performed in rural doctors from the 36 rural grassroots health institutions.580 doctors were investigated,498 of which responded,and the rate of response was 85.9%.Results 10.4% (52/498) of respondents had no any qualification.Only 43.9% (208/473) of respondents choosed the option "maintaining good or very good relationship with patients".Data showed 79.6% (393/494)of respondents ever transfered patients to higher hospital mainly due to the lack of medical equipments,and 35.9%(141/393) of respondents done referral due to lack of medical technology.Phygmomanometer,stethoscope,body mass meter and blood glucose meter were often and proper used by investigated rural doctors,but few rural doctors could use other conventional medical equipments properly.67.3% (335/498) of respondents used auxiliary diagnosis instrument frequently,while 32.7% (163/498) occasionally or never used auxiliary diagnosis instrument.After a comprehensive evaluation,the work environment adaptability score of investigated rural doctor was 74.2,interpersonal communication skills score was 74.0,clinical diagnosis-treatment capacity score was 69.6,operational capability of medical equipments score was 31.8.Conclusion The educational background of rural doctors is relatively low,the interpersonal communication skills ability is poor,the diagnosis-treatment equipments and technology is lack,many rural doctors can not use medical equipment properly,these are the main reasons which severely limit the quality of medical services provided by rural doctors.Thus,it is imperative that rural doctors receiving train according to the standards of general practitioners,it is important to strengthen clinical diagnosis-treatment technology,basic equipment operational skills and communication ability among clinical medical students in junior college.
Hospitals,rural ；Physicians ；Education；Vocational ability； Western district
教育部人文社科规划基金项目(12YJA880042)；重庆市卫生局重点学科建设项目(渝卫科教[2013]50号)；重庆市教育教学改革研究重大项目(131016)；重庆市卫生局医学科技重点项目(2013-1-048)
401331重庆市，重庆医药高等专科学校(何坪，张冬青，邓宇，潘伦，邹利)；贵州省铜仁职业技术学院(肖文冲)；云南省楚雄医药高等专科学校(易敏春)；天津医药高等专科学校(董萱)
何坪，401331重庆市，重庆医药高等专科学校；E-mail:heping1229@163.com
R 192
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.15.016
2014-10-18；
2015-03-10)
