特发性左后分支型室性心动过速一例报道并文献复习

王创畅，罗川晋，吴伟

特发性左后分支型室性心动过速一例报道并文献复习

王创畅，罗川晋，吴伟

本文介绍一例反复发作室性心动过速的患者，既往体健，经心内电生理检查诊断为特发性左后分支型室性心动过速，回顾了既往文献报道中特发性左后分支型室性心动过速相关临床特点。总结并指出特发性左后分支型室性心动过速可能与左心室假腱索具有关联性，心电图特点为类RBBB型宽QRS波心动过速，其中额面电轴偏转、电张调整T波改变对鉴别这种类型的心动过速具有重要意义，急诊终止该类型心动过速可首选维拉帕米等抗心律失常药物，且射频消融术为根治该类型心动过速的首选方法。

心动过速，室性;心电描记术;假腱索;电张调整T波

王创畅，罗川晋，吴伟.特发性左后分支型室性心动过速一例报道并文献复习［J］．中国全科医学，2015，18 (30):3750－3752.［www.chinagp.net］

Wang CC，Luo CJ，Wu W.Idiopathic left posterior fascicular ventricular tachycardia:a case report and literature review［J］．Chinese General Practice，2015，18(30):3750－3752.

特发性左后分支型室性心动过速为左心室特发性室性心动过速中的一种常见类型。Zipes等［1］及Belhassen等［2］总结归纳其主要临床特点:(1)心房、心室收缩期前刺激可诱发;(2)QRS波呈右束支传导阻滞伴电轴左偏;(3)无器质性心脏病;(4)对维拉帕米敏感。特发性左后分支型室性心动过速存在体表心电图误诊率高［3－4］、临床表现无特异性、不同抗心律失常药物疗效各异等情况，也有文献将这种类型的心律失常定义为左后分支型宽QRS波心动过速［5］，在临床资料不完备又无法进行急诊心电生理检测的情况下给心脏科以及急诊科医师临床诊疗决策带来较大的风险及挑战。本文将本院1例反复发作的特发性左后分支型室性心动过速患者的诊断和治疗过程进行报道，并将近年来关于特发性左后分支型室性心动过速的心电学特点、解剖、治疗过程进行文献回顾总结，以进一步提高对该病的诊断和治疗水平。

1 病例简介

患者，男，62岁，因“反复发作性胸闷、心悸1月余，加重2 h”入院，患者于2014－06－17中午开始出现无明显诱因感心悸，剑突下闷痛，并于2014－06－18 4:00出现剑突下闷痛加重，伴有心慌气促、出冷汗、全身乏力，当时血压测不出。患者既往体健，无高血压病史、糖尿病病史、抽烟史、心血管疾病家族史。查心电图示:室性心动过速。予盐酸胺碘酮(可达龙)复律，多巴胺、多巴酚丁胺升压。考虑为:急性冠状动脉综合征、心律失常。行急诊冠状动脉造影提示:冠状动脉粥样改变，未见闭塞。2014－06－21早餐后患者再次发作宽QRS波心动过速，症状同前，可达龙复律未成功，后予心脏电复律，后转复为窦律，复查冠状动脉造影:未见异常。2014－07－30患者早餐后再次发作心悸遂于急诊科就诊，生化检查示:电解质、肝肾功能正常;肌酸激酶同工酶50 U/L、肌钙蛋白I 0.2μg/L，B型尿钠肽89 ng/L。急查体表心电图示:宽QRS波心动过速，心率约200次/min(见图1)。查生命体征示:意识清楚，对答正确，颈动脉、外周动脉搏动存在，四肢末梢稍冷，血压测不出，双肺听诊呼吸音清。食管心电图示:心房率约136次/min，心室率约200次/min，呈室房分离(见图2)。诊断为:室性心动过速。行心房刺激S1S1程序，以200～250 ppm频率行亚速、超速抑制，无法终止心动过速。后缓慢静脉推注地西泮10 mg镇静后，给予50 J同步心脏电复律1次，宽QRS波心动过速终止。心电监护可见室性、结性逸搏后转复窦性心律。复查心电图示:窦性心律，左前分支传导阻滞，不完全右束支传导阻滞，QT间期延长，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联T波倒置，电张调整T波改变(见图3)。诊断为:特发性左后分支型室性心动过速。予心脏复律后完善心脏彩超示:心内结构未见明显异常，左心室舒张早期血流峰值/左心室舒张晚期血流峰值(E/A) =0.9。24 h holter示:窦性心律，不完全右束支传导阻滞，偶发房性期前收缩(34次)，室性期前收缩(502次)。给予抗血小板、营养心肌等治疗后于2014－08－03行射频消融术，心内电生理检查示:大头电极至左心室后基底部，起搏标测至室性心动过速发作时QRS波相似，反复加强放电，调整大头电极至左心室后间隔处，标测到P电位，至左后分支阻滞。术后随访3个月，未再发特发性左后分支型室性心动过速。

图1 患者发作时心电图(2014－07－30)Figure 1 ECG wide QRS tachycardia

图2 患者发作时食管心电图(2014－07－30)Figure2 Esophageal ECG ventriculoatrial dissociation

图3 复查心电图可见电张调整T波改变Figure 3 ECG:electrotonic modulation of T wave change

2 讨论

患者既往体健，心脏检查示血管结构未见明显异常。根据发作时心电图形态，可初步判断起源为左后分支，而经电生理检查后，左心室室性心动过速诊断明确，折返位置为左心室后基底部与后间隔部。

本例患者的体表心电图特点:未见P波，QRS波宽约150 ms，形态规整，电轴左偏45°，V1～V6主波向上，属RBBB型宽QRS波心动过速。应与室上性心动过速合并束支传导阻滞、室上性心动过速合并旁路传导等进行鉴别。根据Brugada四步法诊断倾向于为室性心动过速，随后食管心电图发现房室分离现象证实了诊断。宽QRS波心动过速的心电图中，房室分离、心室夺获、室性融合波为诊断室性心动过速的特异性指标，但灵敏度较低。额面电轴左偏、复律电张调整T波改变指标对RBBB型宽QRS波心动过速有重要鉴别意义，赵健等［6］对33例RBBB型宽QRS波室上性心动过速的额面电轴进行分析统计，其中电轴轻度右偏22例(66.7%)，电轴正常8例(24.2%)，电轴左偏4例(9.1%)，而42例特发性左心室室性心动过速组中电轴左偏以及无人区电轴分别为43%、48%，提示额面电轴左偏及无人区电轴可作为鉴别RBBB型宽QRS波心动过速的参考指标;此外，室上性心动过速合并阻滞或旁路传导复律后未见T波改变，而特发性左心室室上性心动过速患者复律后有21%出现一过性T波改变，提示电张调整T波改变有助于诊断室性心动过速。本例患者额面电轴明显左偏，同时复律后出现一过性T波改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联)，与赵健等［6］观点基本一致。过去认为，左心室假腱索为心腔内正常解剖学变异而无重要的临床意义，常被临床及超声工作者忽视。目前认为，左心室假腱索含有具自律性传导功能的蒲肯野纤维与左后分支型室性心动过速存在关联性。Thakur等［7］对15例特发性左心室室性心动过速患者进行超声检查及导管消融，结果显示所有患者的左心室游离壁后下部至左心室间隔存在假腱索，对左心室假腱索于后间隔心尖部附着点的特发性室性心动过速进行的射频消融术治疗，15例患者中14例的室性心律失常消失。Lin等［8］比较18例左心室特发性室性心动过速及40例室上性心动过速，发现2组之间无论经胸或经食管超声心动图左心室假腱索的检出率无差异，因而认为左心室假腱索并不是左心室源性特发性室性心律失常的特异性结构，但研究者并未对2组之间进行左心室假腱索位置等进行统计分析。通过对存在左心室假腱索的室性心律失常患者的检查发现，纵向型者占87%，横向型只占13%，提示假腱索的位置与心律失常具有关联性［9］。对特发性室性心动过速的患者应长期随访，完善磁共振成像、心内膜活检有助于发现心脏解剖的微观异常，同时对假腱索特征如位置、直径、数目等的研究有助于对阐明折返环型室性心动过速的解剖基质。

特发性左后分支型室性心动过速可选择射频消融术进行根治，但在心动过速发作时选择正确抗心律失常药物有助于提高转复疗效。戴庆等［5］纳入了14例发作时胸导联均呈左后分支型的宽QRS波心动过速患者，其中13例经电生理检查或心电图确诊为室性心动过速，1例不能确定为室性心动过速或室上性心动过速，12例曾接受维拉帕米治疗，均能成功终止发作，4例曾接受过普罗帕酮治疗，3例有效，1例无效，改用维拉帕米后能终止发作;3例曾用胺碘酮150～300 mg静脉注射，2例有效，1例无效，改用维拉帕米5 mg静脉注射1次后转为窦性心律;1例曾用过三磷酸腺苷，无效。2例曾口服美托洛尔，不能减少心动过速发作，发作时予维拉帕米5 mg静脉注射可终止发作，提示急诊终止该类型心动过速可首选维拉帕米。维拉帕米等Ⅳ类抗心律失常药物治疗该类型室性心动过速的主要机制包括: (1)折返机制:折返机制中折返环的缓慢传导区为钙离子通道依赖性的;(2)早期后除极触发机制:触发室性心动过速的室性期前收缩位于动作电位的2相平台期或3相早期，此时钠通道基本处于失活状态，其除极可能由钙离子通道内流触发。Ⅳ类抗心律失常药物既可抑制延迟后除极引起的触发活动，又作用于参与折返环的慢传导组织，因此单独从对钙离子通道阻滞剂的效果来看无法鉴别折返及触发机制。大部分患者静脉注射维拉帕米5～10min即可终止室性心动过速。少部分对维拉帕米效果不佳与剂量偏小有关，推荐剂量0.25 mg/kg。如果室性心动过速已持续了较长时间，机体已产生大量的儿茶酚胺产物时，静脉注射维拉帕米则可能无法终止，此时可选用静脉注射胺碘酮或其他Ⅰ类抗心律失常药物。食管心脏调搏可以诱发及终止特发型折返型室性心动过速，其中90%为左后分支型室性心动过速。临床价值主要有:(1)通过分析食管导联P波与心室关系发现房室分离及室房逆传现象;(2)对于血流动力学稳定的患者，可通过心脏基础刺激诱发及终止室性心动过速以协助诊疗。王三娣等［10］及樊晓寒等［11］共报道55例经心内电生理确诊为特发性室性心动过速患者，采用经食管心房基础刺激法诱发室性心动过速，成功率20%～75%，配合异丙肾上腺素、阿托品可将成功率提高至60%～90%;采用超速抑制法及猝发刺激法终止室性心动过速成功率则在20.00%～69.15%。食管心房调搏终止折返型室性心动过速主要通过快速起搏的心房通过房室结传导进入心室折返环路后拖带室性心动过速并对环路其中一支造成不应期后终止心动过速。被成功终止室性心动过速的患者心率大部分在160～200次/min之间，高于200次/min的室性心动过速常因为室上性激动无法通过房室结传导下传夺获心室而难以被终止。对于较快的室性心动过速可静脉给予阿托品改善房室传导，可以提高终止成功率。采用连续递增刺激法较分级递增刺激具有更高的终止室性心动过速成功率，可能的机制在于连续递增起搏时逐步改变心房调搏的频率，使得房室结传导性及不应期也发生适应性改变从而增加房室传导;(3)安全性较高:食管调搏、电复律、药物转律等方式终止室性心动过速后均有可能因基础传导病变(如病态窦房结综合征)或心脏顿抑而发生心脏停搏，此时可采用食管临时起搏以维持心脏搏动逐渐恢复基础心律，可避免心脏意外事件的发生。目前对于特发型左后分支型室性心动过速，根治的治疗方式为射频消融术，射频消融术的目的在于阻断左后分支参与形成的折返环而终止室性心动过速的发作，收缩期P电位、舒张期电位、起搏标测指导下的射频消融术被证实能非常有效地消融这类室性心动过速，射频消融术终点的判断可结合术后体表心电图的变化，特别是术后心电图新出现电轴偏转形成左后分支阻滞图形:即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波，Ⅰ、aVF导联S波明显加深，可作为射频消融术的终点依据，苗驰等［12］报道射频消融术该类型心律失常可能会对左心室浦肯野纤维网造成一定程度的损伤，部分患者可以导致心电轴变化，但通过术后短期以及长期的观察，发现电轴的变化并未对左心形态、功能以及室壁运动的协调性造成明显影响，提示该类型心律失常在射频消融术采用不同消融策略或技术导致的电轴偏转可能对左心室形态或功能无明显影响。

总之，应把握心动过速发作时额面电轴左偏、复律电张调整T波改变以及食管心电图在RBBB型宽QRS波心动过速鉴别出左后分支型室性心动过速的重要指导作用，急诊终止该类型心动过速可首选维拉帕米等Ⅳ类抗心律失常药物，射频消融术为根治该类型心动过速的首选方法。

［1］Zipes DP，Foster PR，Troup PJ，et al. Atrial induction of ventricular tachycardia: Reentry versus triggerea automnaticity［J］．Am J Cardiol，1979，44(1):1－8.

［2］Belhassen B，Rotmensch HH，Laniado S.Response of recurrent sustained ventricular tachycardia to verapamil［J］．Br Heart J，1981，46(6):679－682.

［3］郑丽凤，王锐，管洪，等.左后分支性室性心动过速一例误诊误治剖析［J］．临床误诊误治，2015，31(3):7－9.

［4］符艾文，曾春芳.分支型室速的电生理特性及治疗探讨［J］．实用心电学杂志，2007，16(4):269.

［5］Dai Q，Bai J，Li XH，et al.Clinical characteristics of left posterior fascicular type wide QRS tachycardia and drug therapy analysis［J］．Medical Journal of National Defending Forces in Southwest China，2014，24(8):816－818.(in Chinese)戴庆，白剑，李晓宏，等.左后分支型宽QRS波心动过速临床特征及药物治疗分析［J］．西南国防医药，2014，24 (8):816－818.

［6］赵健，邹建刚，刘平.体表心电图在特发性左心室室性心动过速和宽QRS波室上性心动过速鉴别诊断中的应用价值［J］．南京医科大学学报:自然科学版，2008，28(12):1591－1595.

［7］Thakur RK，Klein GJ，Sivaram CA，et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia［J］．Circulation，1996，93(3):497－501.

［8］Lin FC，Wen MS，Wang CC，et al.Left ventricular fibromuscular band is not a specific substrate for idiopathic left ventricular tachycardia［J］．Circulation，1996，93(3):525－528.

［9］Wu CE，Zhu TG.Recent advance in study of the left ventricalar false tendons［J］．Chinese Journal of General Practitioners，2003，2(5):298－299.(in Chinese)武彩娥，朱天刚.心腔假腱索研究进展［J］．中华全科医师杂志，2003，2(5): 298－299.

［10］Wang SD，Zhang JL，Li Z，et al.Application value of transesophageal atrial pacing for idiopathic ventricular tachycardia［J］．Journal of Clinical Electrocardiology，2007，16(6):430－431.(in Chinese)王三娣，张劲林，李振，等.经食管心房调搏在特发性室性心动过速诊断中的应用［J］．临床心电学杂志，2007，16 (6):430－431.

［11］Fan XH，Li L，Liu RY，et al.Initiation and termination of idiopathic ventricular tachycardia by transesophageal atrial pacing［J］．Journal of Medical Forum，2004，25 (10):11－12.(in Chinese)樊晓寒，李凌，刘瑞云，等.食管心房调搏诊治特发性室性心动过速［J］．医药论坛杂志，2004，25(10):11－12.

［12］Miao C，Wang ZL，Liang YC，et al. Effects of cardiac axis changes after catheter ablation on the morphology and function of the left ventricle in patients with idiopathic left posterior fascicular ventricular tachycardia［J］．Chinese Journal of Cardiac Arrh，2014，18(5): 345－348.(in Chinese)苗驰，王祖禄，梁延春，等.左后分支型特发性左心室室性心动过速消融后心电轴改变与否对左心室形态及功能的影响［J］．中华心律失常学杂志，2014，18(5):345－348.

Idiopathic Left Posterior Fascicular Ventricular Tachycardia:A Case Report and Literature Review

WANG Chuang－chang，LUO Chuan－jin，WUWei.Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The paper reported a case of patient with repeated attack of fascicular ventribular tachycardia.The patient had no medical history before and was diagnosed as idiopathic left posterior fascicular ventricular tachycardia through intracardiac electrophysiological examination.We made a review of the relevant clinical characteristics of idiopathic left posterior fascicular ventricular tachycardia from previously published literature.We made a conclusion that idiopathic left posterior fascicular ventricular tachycardia may have a correlation with ventricular false tendons.The feature of ECG was right bundle branch block (RBBB)type wide QRS tachycardia.The deviation of electrical axis and the electrotonic modulation of T wave are of great significance to identify this type of tachycardia.Verapamil and other antiarrhythmic drugs are the first choice to stop this kind of tachycardia in emergent treatment，and radiofrequency ablation is the first choice to eradicate this type of tachycardia.

Tachycardia，ventricular;Electrocardiography;Ventricular false tendons;Electrotonic modulation of Twave

R 541.71

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.30.025

2015－03－21;

2015－07－13)

(本文编辑:李婷婷)

510405广东省广州市，广州中医药大学(王创畅);广州中医药大学第一附属医院心血管内科(罗川晋，吴伟)

王创畅，510405广东省广州市，广州中医药大学;

E－mail:67211417@qq.com