肉芽肿性乳腺炎的临床特征分析

刘 恒，张宏伟，丁松涛，高雅军



肉芽肿性乳腺炎的临床特征分析

刘 恒，张宏伟，丁松涛，高雅军

100006北京市，首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科(刘恒)；海淀妇幼保健院乳腺病防治中心(张宏伟，丁松涛，高雅军)

【摘要】目的总结肉芽肿性乳腺炎(GM)的临床特征，为GM的诊断和早期治疗提供帮助。方法选取2013年12月—2015年3月北京市海淀妇幼保健院确诊为GM伴脓肿形成的患者44例为研究对象，对其一般资料(包括年龄、病程、哺乳史、用药史及相关疾病病史等)、临床表现、乳腺超声检查、实验室检查〔细菌培养、药敏试验、结核分枝杆菌基因检测〕、病理学检查、治疗及预后进行回顾性分析。结果44例患者超声引导下空芯针穿刺病理学检查确诊，平均年龄(30.9±4.1)岁,病程2 d～12个月，88.6%(39/44)的患者有哺乳史。患者均因乳房肿块伴红肿、疼痛就诊，且均为单侧乳房病变，23例(52.3%)患者患侧先天性乳头凹陷。8例(18.2%)患者伴皮肤破溃，8例(18.2%)患者伴乳头溢液。乳腺超声检查示不规则混合回声或低回声，边界模糊，内部回声不均匀，加压其内可见液体流动。细菌培养阴性32例(72.7%)，阳性12例(27.3%)，其中9例为棒状杆菌阳性。随访6个月，其中36例(81.8%)患者痊愈，5例(11.4%)患者复发，3例(6.8%)患者失访。结论GM好发于育龄期女性，临床表现以单侧乳房疼痛性肿块为主，局部皮肤红肿，脓肿型GM患者建议进行细菌培养及药敏试验以帮助医生选择最佳抗生素治疗，同时可行超声引导下脓肿穿刺并配合类固醇激素治疗。

【关键词】肉芽肿性乳腺炎；脓肿；疾病特征

刘恒，张宏伟，丁松涛，等.肉芽肿性乳腺炎的临床特征分析[J].中国全科医学，2016，19(18)：2216-2218.[www.chinagp.net]

Liu H, Zhang HW, Ding ST， et al. Clinical features of granulomatous mastitis[J].Chinese General Practice，2016，19(18)：2216-2218.

肉芽肿性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)又称肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎，是一类以肉芽肿为主要病理特征的乳腺慢性炎症。GM的肉芽肿性炎症多以乳腺小叶为中心，常见并发症有脓肿形成或窦道形成，是一种临床较少见的乳腺良性病变，以往发病率不高，近年来其发病率有上升趋势[1-2]。目前，GM的发病原因尚未明确，但随着微生物检测技术不断发展与进步，关于棒状杆菌在GM中的致病作用越来越受到关注[3]。本研究回顾性分析了44例GM伴脓肿形成患者的临床特征，以期为GM的诊断及早期治疗提供帮助。

1资料与方法

1.1临床资料选取2013年12月—2015年3月北京市海淀妇幼保健院确诊为GM伴脓肿形成的患者44例为研究对象，均经超声引导下空芯针穿刺病理学检查确诊,并符合《乳腺病理学》中肉芽肿性乳腺炎的诊断标准[4]。

1.2研究方法回顾性分析患者的一般资料(包括年龄、病程、哺乳史、用药史及相关疾病病史等)、临床表现、乳腺超声检查、实验室检查〔细菌培养、药敏试验、结核分枝杆菌基因检测〕、病理学检查、治疗及预后。

1.3检查方法所有患者行乳腺超声检查，并在超声引导下行空芯针穿刺病理学检查和脓肿细针穿刺术。采用PHILIPS IU Elite彩色多普勒超声仪，应用高频线阵探头，频率7～12 MHz。超声引导下空芯针穿刺病理学检查操作方法：常规消毒铺巾，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，超声引导下经皮将空芯针刺入乳腺组织，针尖位于病灶边缘，连续取材4～7次，将取材标本浸入10%甲醛溶液固定4～6 h，石蜡包埋、切片，病理组织学检查。超声引导下脓肿细针穿刺术操作方法：选择20 ml注射器针头，平行超声探头方向穿刺至脓腔内，抽取脓液进行细菌培养、药敏试验以及结核分枝杆菌基因检测。结核分枝杆菌基因检测结果判断标准：样本Ct值为40则为阴性；Ct值≤38，且扩增曲线呈典型的S型，则为阳性。

1.4治疗方法对细菌培养阳性患者根据药敏试验结果进行相应的抗生素治疗，7～14 d，同时行超声引导下乳房脓肿穿刺冲洗术，具体操作为20 ml注射器针头平行超声探头方向穿刺至脓腔内，抽尽脓液后针头不拔出，换另一支注射器用0.9%氯化钠溶液反复冲洗脓腔至冲洗液澄清，超声探查液性暗区消失。待急性炎症得到控制后口服甲泼尼龙片，首次剂量24 mg/d，每周减量4 mg，直至停药。

1.5疗效评定标准根据患者病情，至多治疗12周，患者临床症状消失，乳腺超声检查未发现病灶为治愈；治疗结束后随访6个月，若期间患者再次出现相应临床症状，并确诊为GM则为复发[5]。

2结果

2.1一般资料患者年龄22～42岁，平均年龄(30.9±4.1)岁，其中20～30岁21例(47.7%)，31～40岁22例(50.0%)，>40岁1例(2.3%)；均处于非哺乳期，病程2 d～12个月；既往无哺乳史5例(11.4%)，有哺乳史39例(88.6%)，其中因患侧乳头凹陷而健侧乳房单侧哺乳6例(13.6%)；患者均无长期服用避孕药物及激素史；无甲状腺疾病、糖尿病及免疫系统疾病。

2.2临床表现44例患者均因乳房肿块伴红肿、疼痛就诊，首诊可见乳房皮肤弥漫性红肿，乳房下部可触及肿块，肿块边界不清且活动度差，触痛明显。患者均为单侧乳房病变，病变部位多位于乳房外周，其中8例(18.2%)病变部位累及乳房中央部。患侧先天性乳头凹陷23例(52.3%，见图1，本文图1、2彩图见本刊官网www.chinagp.net电子期刊相应文章附件)。44例患者中8例(18.2%)乳房周围皮肤破溃，8例(18.2%)乳头溢液，血清学检查提示泌乳素升高。

2.3检查结果乳腺超声检查示不规则混合回声或低回声，边界模糊，内部回声不均匀，加压其内可见液体流动。细菌培养阴性32例(72.7%)，阳性12例(27.3%)。药敏试验示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌1例(2.3%)，化脓链球菌A群1例(2.3%)，溶血链球菌1例(2.3%)，棒状杆菌9例(20.5%)。结核分枝杆菌基因检测结核分枝杆菌均为阴性。病理学检查示：病变以小叶为中心，其内可见多种炎性细胞(中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞等)浸润，并可见多核巨细胞反应及小脓肿形成(见图2)，无干酪样坏死。

图1　1例患侧先天性乳头凹陷的肉芽肿性乳腺炎患者的临床表现

Figure 1Clinical manifestations of one granulomatous mastitis patient with congenital nipple retraction on the lesion side

注：箭头所示为微脓肿形成

图2肉芽肿性乳腺炎病理图(HE染色，×40)

Figure 2Pathological picture of granulomatous mastitis

2.4预后随访6个月，36例(81.8%)患者痊愈，5例(11.4%)患者因服用甲泼尼龙出现不良反应停药后复发，3例(6.8%)患者乳房肿块缩小，红肿消退，超声检查未见液区，但于随访2～6个月后失访。

3讨论

GM属乳腺良性病变，但其病因研究一直存在争议，早期Axelsen等[6]提出GM是自身免疫性因素引起的超敏反应，而Riegel等[7]认为GM与服用避孕药物、创伤及化学物质刺激引起的炎性反应有关，其发病过程是从亚急性乳腺炎发展到急性乳腺炎，最后进展为乳腺脓肿伴肉芽肿形成。在GM发现早期，几乎没有明确的病原学证据，多数病例报道均提示未培养出致病菌[16]。随着微生物检测技术的发展，近年来关于棒状杆菌在GM的致病作用越来越受到关注。Taylor等[8]从27例经病理学检查明确诊断为GM的患者中提取116份标本进行细菌培养，结果52份标本检测出棒状杆菌且40份标本是单一菌落。随后英国、法国、意大利、新西兰和美国相继有GM合并棒状杆菌感染的病例报道[3，9-10]，提示这种皮肤内生的革兰阳性菌可能与GM发病有关。本研究组收集了44例GM伴脓肿形成患者的细菌培养结果，12例细菌培养阳性的患者中棒状杆菌阳性9例,提示棒状杆菌感染与GM存在一定联系，但样本量较少且未进行统计学分析，因此有待后续研究加以验证。Altintoprak等[11]曾提出棒状杆菌是人类皮肤内生的一种革兰阳性菌，但由于过去研究认为其属乳腺炎症非致病菌，故未将该菌种列为GM患者的常规检测项目，笔者认为这可能是国内鲜有相关病例报道的原因。关于棒状杆菌的致病机制目前尚未明确，Bercot等[12]提出Nod2基因突变造成中性粒细胞功能缺陷导致人群易感是GM发生的重要原因。

GM影像学检查的特异性差，其临床症状与炎性乳腺癌、Wegener肉芽肿、结核性乳腺炎等疾病相似，缺乏典型的临床征象，故易误诊。有临床研究显示，组织病理学诊断是GM唯一的确诊方法[13]，本研究采用超声引导下空芯针穿刺病理学检查，较传统触诊直视下空芯针穿刺取材更准确，并可通过超声观察进针的位置，从而避免穿刺过程中穿透胸膜。本研究总结44例GM伴脓肿形成的患者临床资料显示，GM好发于育龄期女性，临床表现以单侧乳房肿块、压痛明显为主，局部皮肤红肿；超声检查可见混合回声区，以无回声为主，边界不清，内部回声不均匀，存在液体流动的则考虑伴脓肿形成；病理结果显示病灶以小叶为中心，其内可见多种炎性细胞、小脓肿，但无干酪样坏死。由于临床GM不常见，易误诊为炎性乳腺癌，笔者建议非哺乳期出现乳房肿块、伴红肿疼痛的患者，应早期行空芯针穿刺病理学检查以明确诊断，以免延误治疗或错误治疗。

鉴于GM的最佳治疗方案仍存在争议，一线治疗方法包括手术切除病灶、糖皮质激素等。既往研究认为，GM是无菌性炎症疾病，若无全身感染症状，无需应用抗生素，手术似乎仍是优先选择，常选择局部扩大切除，但术后复发率为5.5%～50.0%[14-15]，且合并脓肿形成的GM不适宜手术治疗，术后伤口不易愈合或形成瘘管。对于脓肿型GM，本研究推荐首先常规行棒状杆菌及普通细菌培养，若阳性则选择相应的抗生素进行治疗，同时行超声引导下脓肿穿刺冲洗术，待急性炎症期控制后口服类固醇激素。本研究GM的痊愈率为81.8%，甲泼尼龙治疗期间5例患者出现体质量增加、痤疮等不良反应，因而自行停药致GM复发。

综上所述，GM临床表现及特征不典型，容易导致误诊误治，超声引导下空芯针穿刺病理学检查是临床确诊及鉴别诊断GM的金标准，乳腺超声检查示内部回声不均匀，加压其内可见液体流动，细菌培养及药物敏感试验结果有助于医生选择有效抗生素治疗，超声引导下穿刺配合口服类固醇激素治疗创伤相对小，在本组病例中治愈率高，故推荐作为优选方案。

作者贡献：刘恒进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；张宏伟、丁松涛进行资料评估、收集；高雅军进行研究指导。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Akcan A,Akyildiz H,Deneme MA,et al.Granulomatous lobular mastitis:a complex diagnostic and therapeutic problem[J].World J Surg,2006,30(8):1403-1409.

[2]肖蔷,张超杰.非哺乳期乳腺炎的现代研究进展[J].医学与哲学,2013，34(3)：8-13.

[3]Stary CM,Lee YS,Balfour J.Idiopathic Granulomatous Mastitis Associated with Corynebacterium sp.Infection[J].Hawaii Med J,2011,70(5)：99-101.

[4]龚西