张迎迎，朱丽璎，胡 芳，李凯钰，高森阳，刘 刚
·论著·
食物不耐受相关性赋能教育对溃疡性结肠炎患者的效果研究
张迎迎1，朱丽璎1，胡 芳2*，李凯钰1，高森阳1，刘 刚1
目的 研究食物不耐受相关性赋能教育对溃疡性结肠炎(UC)患者的干预效果，为临床指导提供依据。方法 选取2013年9月—2014年8月在天津医科大学总医院住院的UC患者89例，根据其接受食物不耐受相关性赋能教育的意愿分为试验组(n=47)和对照组(n=42)。试验组患者接受面对面的食物不耐受相关性赋能教育，对照组接受传统电话随访健康教育，1次/2周，持续干预6个月。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者食物不耐受情况；并于干预前及干预6个月后采用简明健康状况调查问卷(SF-36)评估患者生活质量；测量体质指数(BMI)及血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)水平评估患者营养状况；采用Southerland疾病活动指数(DAI)评分系统评估患者疾病活动程度。结果 89例UC患者食物不耐受阳性率为67.4%(60/89)。试验组患者食物不耐受阴性14例，轻度不耐受6例，中度不耐受1例，重度不耐受26例；对照组患者分别为15、4、1、22例，两组食物不耐受发生情况比较，差异无统计学意义(Z=0.416，P=0.677)。干预前，两组SF-36各维度得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组躯体职能、总体健康、社会功能、情感职能、心理卫生得分均高于对照组以及同组干预前(P<0.05)。干预前，两组患者BMI、TP、ALB、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组ALB水平高于对照组和同组干预前(P<0.05)。干预前，两组Southerland DAI评分比较，差异无统计学意义(t=0.219，P=0.827)；干预后，试验组Southerland DAI评分低于对照组(t=2.726，P=0.008)。结论 对UC患者进行食物不耐受相关性赋能教育可以提高患者生活质量及营养状况，改善疾病预后。
结肠炎，溃疡性；食物不耐受；赋能教育；疾病活动程度
张迎迎，朱丽璎，胡芳,等.食物不耐受相关性赋能教育对溃疡性结肠炎患者的效果研究[J].中国全科医学，2017，20(14)：1671-1674，1679.[www.chinagp.net]
ZHANG Y Y，ZHU L Y，HU F，et al.Effect research of empowerment education related with food intolerance on ulcerative colitis patients[J].Chinese General Practice，2017，20(14)：1671-1674，1679.
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因未明的累及结直肠的慢性非特异性炎症，近年有研究表明，饮食因素是UC的危险因素[1]，因此食物不耐受概念的提出为UC与饮食的相互关系提供了新的理念[2]。食物不耐受是指进食某种食物后机体所发生的迟发型免疫反应[3]；赋能教育，强调以患者自身为中心，激发其内在驱动力从而改变其行为达到治疗目的[4]。目前研究显示，赋能教育在糖尿病[5]、癌症[6]等患者中有良好的指导效果，但罕见其关于UC的报道。本研究通过调查UC患者的食物不耐受情况，以赋能理论为基础，向患者提供饮食和疾病相关信息知识，对患者进行个体化健康指导，以改善患者生活质量，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年9月—2014年8月在天津医科大学总医院住院的UC患者89例，根据其接受食物不耐受相关性赋能教育的意愿，分为试验组(n=47)和对照组(n=42)，其中试验组男25例，女22例；年龄18～65岁，平均年龄(37.5±10.8)岁；病程1～5年，平均病程(2.5±0.5)年。对照组男23例，女19例；年龄18～64岁，平均年龄(38.7±11.4)岁；病程1～5年，平均病程(2.3±0.6)年。纳入标准：(1)参照National Clinical Guideline Center指南[7]诊断为UC；(2)年满18岁；(3)无意识障碍和心理疾病病史；(4)知情同意，且签署知情同意书，有较强合作性。排除标准：(1)有严重合并症(如心力衰竭、严重感染、脓毒血症、恶性肿瘤或其他影响参加本研究的疾病)；(2)意识障碍、沟通障碍及智能障碍等；(3)短期本地居住，不能保证长期定期门诊随访。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(χ2=0.022，P=0.882；t=0.510，P=0.612；t=1.714，P=0.090)。本研究承诺保护患者隐私，研究结果仅用于科学研究，已得到本院伦理委员会批准。
1.2 研究工具 (1)酶联免疫吸附试验(ELISA)：采用美国BIOMERICA公司的ELISA试剂盒半定量检测血清中14种食物过敏原特异性IgG抗体水平，14种食物分别为：鸡蛋、小麦、牛奶、玉米、西红柿、蟹、大米、大豆、鳕鱼、虾、蘑菇、牛肉、鸡肉、猪肉，根据IgG抗体水平对食物不耐受程度做出解释：>200 U/ml为高度不耐受，100～200 U/ml为中度不耐受，50～99 U/ml为轻度不耐受，<50 U/ml为阴性[8]；(2)简明健康状况调查问卷(SF-36)[9]：SF-36由美国波士顿健康研究所研制，该问卷因其良好的信度和效度，是调查临床疾病康复情况和正常人群生活质量的重要工具之一。本研究采用的中文版SF-36共10个条目包括27个问题，分为8个维度对生活质量进行评价，包括躯体机能、躯体职能、机体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理卫生，每个维度满分100分，得分越高生活质量越高；(3)营养评估测量：通过测量患者身高、体质量，计算体质指数(BMI)，检测血浆中总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)，具体方法为：患者清晨空腹采集静脉血5 ml，将血标本置于抗凝生化管中混合均匀，以3 000 r/min离心10 min，离心半径10 cm，收集上清液分装，置于-80 ℃冰箱冷冻保存，采用全自动生化分析仪进行检测；(4)Southerland疾病活动指数(DAI)评分系统主要包括以下4个项目：腹泻、便血、黏膜表现、医师评估病情，各项目评分为0～3分，各项评分相加为总分。总分≤2分，且无单个分项评分>1分，为症状缓解，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动。
1.3 研究方法 试验组UC患者进行食物不耐受相关性赋能教育，主要通过面对面交谈的形式实施，利用患者每2周1次到门诊复查的时间，教育者在门诊之后安排会谈时间进行赋能教育(见图1)，根据食物不耐受结果教会患者进行食物的选择，鼓励患者表达自己的问题和情绪并尝试依靠自己的能力去解决，持续1 h/次；对照组UC患者采取传统健康教育，通过定期随访(每2周1次电话随访)向患者提供用药指导、饮食指导和心理护理，解答患者的疑问和目前存在的问题。两组干预时长均为6个月。
2 结果
2.1 患者食物不耐受发生情况 89例UC患者中共60例发生食物不耐受，食物不耐受阳性率为67.4%。其中，10例为轻度不耐受，2例为中度不耐受，48例为重度不耐受。试验组患者食物不耐受阳性率为70.2%(33/47)，其中轻度不耐受6例，中度不耐受1例，重度不耐受26例；对照组患者食物不耐受阳性率为64.3%(27/42)，其中轻度不耐受4例，中度不耐受1例，重度不耐受22例。两组食物不耐受发生情况比较，差异无统计学意义(Z=0.416，P=0.677)。
2.2 干预前后两组患者SF-36得分比较 干预前，两组患者躯体机能、躯体职能、机体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理卫生得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组躯体机能、机体疼痛、活力得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组躯体职能、总体健康、社会功能、情感职能、心理卫生得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前、后躯体机能、躯体职能、机体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理卫生得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组干预前、后躯体机能、机体疼痛、活力得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；躯体职能、总体健康、社会功能、情感职能、心理卫生得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。
2.3 干预前后两组营养状况比较 干预前，两组患者BMI、TP、ALB、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者BMI、TP、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组ALB水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前、后BMI、TP、ALB、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组干预前、后BMI、TP、PA、TRF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；ALB水平比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
2.4 干预前后两组患者疾病活动程度比较 干预前，试验组SoutherlandDAI评分为(3.6±2.1)分，对照组为(3.7±2.2)分，两组比较，差异无统计学意义(t=0.219，P=0.827)；干预后，试验组SoutherlandDAI评分为(2.2±2.1)分，对照组为(3.5±2.4)分，两组比较，差异有统计学意义(t=2.726，P=0.008)。
注：UC=溃疡性结肠炎，BMI=体质指数
图1 食物不耐受相关性赋能教育方案
表2 两组患者干预前后营养状况指标比较±s)
注：BMI=体质指数，TP=总蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，TRF=转铁蛋白
3 讨论
3.1 UC患者食物不耐受情况 食物不耐受是一种复杂的变态反应性疾病，免疫系统把进入机体的某种食物当作有害物质，产生过度的保护性免疫反应，产生特异性IgG抗体，与食物结合产生免疫反应，其不同于食物过敏，后者是由IgE介导的速发型变态反应[10]。英国过敏协会曾报道：正常人群中食物不耐受程度为45%[11]，本研究结果显示，UC患者食物不耐受阳性率为67.4%，高于正常人群，与CAI等[8]研究报道一致。对于该现象发生的机制有食物不耐受是UC致病原因，溃疡性结肠炎加重或导致食物不耐受和微环境稳态破坏学说3种假说，目前尚存在争议，期待进一步的大样本研究。
3.2 赋能教育与疾病管理 对多种慢性病的研究显示，患者普遍依从性较低[12]。赋能理论的提出，目的在于提高患者的主动性和改善患者的依从性[13-14]。通过“赋能”将病情管理的主动权交予患者自身，由患者做出疾病的相关决策和行为改变，医护人员在旁提供教育和帮助。这种模式可以改变由医护人员全权承担患者疾病转归责任的状况，同时使患者获得对自身健康或疾病状况的分析、判断和决策能力[15]。BAARS等[16]赋能相关研究表明，81%的炎性肠病(IBD)患者认为自身能够参与疾病的决策非常重要，希望与医护人员建立更为平等的医患关系。
3.3 食物不耐受相关性赋能教育与UC 本研究结果显示，经过6个月的食物不耐受相关性赋能教育，试验组躯体职能、总体健康、社会功能、情感职能和心理卫生维度得分、ALB水平高于干预前和对照组，疾病活动程度低于对照组；分析原因如下：赋能教育过程中，UC患者通过在健康观察日记中记录饮食和症状及其相关关系，为症状变化时追寻诱因提供依据，明确个体化诱因并予以控制管理，患者主动减少不良刺激，改善相关症状，避免疾病反复，促进疾病的预后。赋能教育增强了患者的主动性，由患者自身管理诱因，制定个体化的饮食、运动及社交方案，建立良好的生活习惯，改善躯体职能和总体健康。医护人员依据食物不耐受检测结果，教育患者在保证营养供给的同时采取轮替饮食的方法，即忌食中、重度不耐受食物，轮替进食轻度不耐受食物，轻度不耐受食物的轮替间隔为4～5 d，阴性食物正常进食，不同种类的食物轮替食用可降低对肠黏膜的食源性刺激，减少特异性食物IgG的生成，对缓解肠道炎症、促进黏膜愈合有一定作用。本研究中患者疾病活动程度降低，考虑与体内游离免疫复合物减少有关[17]。UC患者通过食物不耐受检测、健康日记的记录，可以确定自身安全饮食的种类，有计划地添加牛肉、羊肉、鱼类等高蛋白饮食，合理加餐，纠正负氮平衡和营养不良状态，表现为代表机体蛋白储存的ALB水平上升。
赋能教育重视患者自身的行为改变，强调以患者为主，医护人员为辅，根据食物不耐受检测结果对患者进行赋能，使其注意饮食对自身疾病的影响从而加以调整，更加有针对性，提升了患者的参与积极性。本研究通过对UC患者进行食物不耐受相关性赋能教育，收集UC患者的生活质量得分、营养学指标水平和疾病活动度得分，发现其生活质量得分升高，营养水平较传统健康教育组明显提高，疾病活动度评分降低，证明了食物不耐受相关性赋能教育对UC患者的干预效果，为优化UC患者的临床指导提供了参考依据。
作者贡献：张迎迎进行试验实施、资料收集整理、撰写论文；朱丽璎、李凯钰、高森阳进行试验实施、评估、资料收集；胡芳进行试验设计与实施、对文章负责；刘刚进行质量控制及审校。
本文无利益冲突。
[2]PIETSCHMANN N.Food intolerance：immune activation through diet-associated stimuli in chronic disease[J].Altern Ther Health Med，2015，21(4)：42-52.
[3]HARGRAVES I，MONTORI V M.Decision aids，empowerment，and shared decision making[J].BMJ，2014，349：g5811.
[4]TURNBULL J L，ADAMS H N，GORARD D A.Review article：the diagnosis and management of food allergy and food intolerances[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，41(1)：3-25.
[5]WONG C K，WONG W C，LAM C L，et al.Effects of patient empowerment programme(PEP)on clinical outcomes and health service utilization in type 2 diabetes mellitus in primary care：an observational matched cohort study[J].PLoS One，2014，9(5)：e95328.
[6]SCHMIDT M，ECKARDT R，SCHOLTZ K，et al.Patient empowerment improved perioperative quality of care in cancer patients aged ≥ 65 years-a randomized controlled trial[J].PLoS One，2015，10(9)：e137824.
[7]National Clinical Guideline Center.Ulcerative colitis：management in adults，children and young people[M].London：Royal College of Physicians(UK)，2013.
[8]CAI C，SHEN J，ZHAO D，et al.Serological investigation of food specific immunoglobulin G antibodies in patients with inflammatory bowel diseases[J].PLoS One，2014，9(11)：e112154.
[9]SCHMIDT K，WORRACK S，VON KORFF M，et al.Effect of a primary care management intervention on mental health-related quality of life among survivors of sepsis：a randomized clinical trial[J].JAMA，2016，315(24)：2703-2711.
[10]ATKINSON W，SHELDON T A，SHAATH N，et al.Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome：a randomised controlled trial[J].Gut，2004，53(10)：1459-1464.
[11]FISCHER R，MCGHEE J R，VU H L，et al.Oral and nasal sensitization promote distinct immune responses and lung reactivity in a mouse model of peanut allergy[J].Am J Pathol，2005，167(6)：1621-1630.
[12]MAEDER A，POULTNEY N，MORGAN G，et al.Patient compliance in home-based self-care telehealth projects[J].J Telemed Telecare，2015，21(8)：439-442.
[13]FAZEKAS C，SEMLITSCH B，PIERINGER W.Empowerment in diabetes mellitus：theory and practice[J].Wien Med Wochenschr，2003，153(21/22)：459-463.
[14]LEE Y J，SHIN S J，WANG R H，et al.Pathways of empowerment perceptions，health literacy，self-efficacy，and self-care behaviors to glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Patient Educ Couns，2016，99(2)：287-294.
[15]VAN D C，MCINERNEY P，COOKE R.Patients′ involvement in improvement initiatives：a qualitative systematic review[J].JBI Database System Rev Implement Rep，2015，13(10)：118.
[16]BAARS J E，MARKUS T，KUIPERS E J，et al.Patients′ preferences regarding shared decision-making in the treatment of inflammatory bowel disease：results from a patient-empowerment study[J].Digestion，2010，81(2)：113-119.
[17]UCHIYAMA K，NAKAMURA M，ODAHARA S，et al.N-3 polyunsaturated fatty acid diet therapy for patients with inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis，2010，16(10)：1696-1707.
(本文编辑：贾萌萌)
Effect Research of Empowerment Education Related with Food Intolerance on Ulcerative Colitis Patients
ZHANGYing-ying1，ZHULi-ying1，HUFang2*，LIKai-yu1，GAOSen-yang1，LIUGang1
1.DepartmentofGeneralSurgery，TianjinMedicalUniversityGeneralHospital，Tianjin300052，China2.DepartmentofNursing,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital，Tianjin300052，China*Correspondingauthor：HUFang，Co-chiefsuperintendentnurse；E-mail：hxc5286@sina.com
Objective To investigate the intervention effect of empowerment education related with food intolerance on ulcerative colitis(UC)patients，and to provide basis for clinical supervision.Methods 89 UC patients who had been hospitalized in Tianjin Medical University General Hospital from September 2013 to August 2014 were selected.The patients were divided into experimental group(n=47)and control group(n=42)according to their willingness of accepting empowerment education.Experimental group received face-to-face empowerment education related with food intolerance，and control group received traditional health education of telephone follow-up，6-month sustained intervention was made biweekly.Enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA)was applied to detect food intolerance conditions of patients；before intervention and six months after intervention，short form health survey(SF-36)was used to access patients′ quality of life；body mass index(BMI)and levels of serum total protein(TP)，albumin(ALB)，prealbumin(PA)and transferrin(TRF)were measured to evaluate patients′ nutritional status；the extent of disease activity of patients was accessed by using Southerland DAI scoring system.Results The positive rate of food intolerance of UC patients was 67.4%(60/89).For patients in experimental group，14 were negative food intolerance，6 mild intolerance，1 moderate intolerance and 26 severe intolerance；while for patients in control group，the above four numbers were 15，4，1 and 22 respectively，the comparison of occurrence of food intolerance between two groups was not significantly different(Z=0.416，P=0.677).Before intervention，there was no significant difference between the two groups in SF-36 scores of every dimension(P>0.05)；after intervention，scores of physical function，general health，social function，emotional function，mental health in experimental group were all higher than those in control group as well as in the same group before intervention(P<0.05).Before intervention，there were no significantly differences between the two groups in levels of BMI，TP，ALB，PA，and TRF(P>0.05)；after intervention，ALB level in experimental group was higher than that in control group and the same group before intervention(P<0.05).Before intervention，there was no significantly difference between the two groups in the Southerland DAI score(t=0.219，P=0.827)；after intervention，the Southerland DAI score in experimental group was lower than that in control group(t=2.726，P=0.008).Conclusion The empowerment education related with food intolerance of UC patients can improve their quality of life，nutritional status and prognosis of the disease.
Colitis，ulcerative；Food intolerance；Empowerment education；Disease activity extent
黎介寿院士肠道屏障研究专项基金资助项目(LJS_201008)
R 574.62
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.14.004
2016-11-16；
2017-03-23)
1.300052 天津市，天津医科大学总医院普外科 2.300052 天津市，天津医科大学总医院护理部
*通信作者：胡芳，副主任护师；E-mail：hxc5286@sina.com
