王 莎，杨洪华，王秀华，刘 丹
·社区卫生服务平台·
社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式对高血压患者服药自我效能及依从性的影响研究
王 莎1，杨洪华2，王秀华3*，刘 丹3
目的探讨社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式对高血压患者服药自我效能及服药依从性的影响，旨在为今后社区高血压等慢性病管理提供帮助。方法2014年12月—2015年12月，采用系统随机抽样的方法，在长沙市望月湖社区卫生服务中心、和馨园社区卫生服务中心已建立健康档案的高血压患者中选取180例纳入研究，每个社区90例，分别作为干预组和对照组。干预组患者实施社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式，对照组患者给予常规社区卫生服务。比较两组患者干预前、干预后半年、干预后1年服药自我效能〔服药自我效能量表(MASES)得分〕、服药依从性〔Morisky服药依从性量表(MMAS-8)得分〕。结果最终完成研究者175例(干预组88例，对照组87例)，5例患者失访。干预方法与干预时间在MASES、MMAS-8得分上存在交互作用(P<0.05)；干预方法与干预时间在MASES、MMAS-8得分上主效应显著(P<0.05)。干预前两组患者MASES、MMAS-8得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后半年、1年干预组患者MASES、MMAS-8得分高于对照组(P<0.05)。干预组干预后半年、1年MASES得分高于干预前，干预后1年MASES得分高于干预后半年(P<0.05)；干预组干预后半年、1年MMAS-8得分高于干预前，干预后1年MMAS-8得分低于干预后半年(P<0.05)。结论社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式对提高高血压患者的服药自我效能及服药依从性有明显作用，但患者的服药依从性会随着干预时间的延长而降低。
高血压；社区医学；护士；团队管理；自我效能；服药依从性
王莎，杨洪华，王秀华，等.社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式对高血压患者服药自我效能及依从性的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(27)：3343-3348.[www.chinagp.net]
WANG S,YANG H H,WANG X H，et al.Impact of community nurse-led new team model of community-based chronic disease management on the medication adherence self-efficacy and medication adherence in hypertensive patients[J].Chinese General Practice，2017，20(27)：3343-3348.
高血压是一种以体循环动脉血压明显升高为特征的慢性非传染性疾病，患病人群中约95%为原发性高血压患者，具有病程长、发病率高、致残率高、控制率低等特点[1]。2012年中国居民营养与慢性病状况调查报告显示，我国18岁以上居民高血压患病率为25.2%，2010年第六次全国人口普查数据显示高血压患病人数为2.7亿[2]。目前，高血压的主要治疗方法是药物控制，但血压控制率仍较低，这是引发脑卒中、冠心病、慢性肾衰竭等严重并发症的主要因素，究其原因，除了与疾病诊断、治疗方法有关之外，患者的服药依从性及服药自我效能也极其重要[3]。研究表明，服药依从性差的患者，血压控制不良，发生脑卒中、冠心病等并发症的概率增大，而高血压患者服药自我效能水平越高，血压控制率越高[4-5]。本研究通过实施社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式对高血压患者进行干预，评价该模式对患者服药自我效能及服药依从性的影响，为社区高血压等慢性病管理提供帮助。
1 对象与方法
1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合原发性高血压的相关诊断标准[6]；(2)年龄≥18岁，有住院史；(3)在长沙市居住时间>1年；(4)同意参与本研究。排除标准：(1)继发性高血压；(2)精神异常者；(3)生活不能自理者；(4)有严重听力、肢体活动等功能损害者。
1.2 研究对象 2014年12月—2015年12月，采用系统随机抽样的方法，在长沙市望月湖社区卫生服务中心、和馨园社区卫生服务中心已建立健康档案的高血压患者中选取180例纳入研究，每个社区90例，分别作为干预组和对照组。本研究已通过中南大学湘雅医学院护理学院伦理委员会审核。
1.3 方法
1.3.1 对照组 给予常规社区卫生服务，包括举办高血压相关健康知识讲座，1次/月，30 min/次；社区全科医生及社区护士对高血压患者进行随诊、随访工作，1次/月，了解患者的患病情况，并给予指导。
1.3.2 干预组 实施社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式，具体介绍如下。
1.3.2.1 新型社区慢性病团队管理模式的构建 团队由临床专家、社区医务人员组成。临床专家包括1名医院专科医生、1名临床护理专家、1名营养师、1名药剂师、1名心理咨询师；社区医务人员包括1名社区医生、2名社区护士。临床专家每个月到社区卫生服务中心坐诊1～2次，负责对社区医生及社区护士进行相应专业培训、指导病情严重患者的诊治工作、辅助制订高血压管理方案及转诊工作。培训内容包括测量血压等技能、高血压并发症的护理、高血压患者的营养及运动、高血压患者的药物管理及心理护理，培训形式涉及集体授课、个别指导、自我学习等。社区医生负责高血压患者的诊断与治疗、辅助制订高血压管理方案、转诊工作。社区护士在整个团队中处于主导地位，全面负责团队中各学科专家的协调工作，在临床专家及社区医生的协助下制订高血压管理方案，并负责具体实施过程。
1.3.2.2 高血压管理方案的制订 基线调查后，将干预组患者进行分类管理：(1)对于血压控制良好、无药物不良反应的患者，社区护士仅告知其下次随访时间；(2)对于血压控制不满意〔收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg〕或药物不良反应较强的患者，社区护士组织临床专家、药剂师、社区医生对患者用药(药物种类、剂量、剂型等)进行调整，并于2周内随访；(3)对于血压控制持续不满意或有药物不良反应、并发症持续加重的患者，建议转诊到上级医院，并在2周内随访。社区护士在临床专家及社区医生的协助下为以上3类患者制订个体化管理方案，给予个体化健康教育，包括自我血压监测、饮食管理、运动管理、生活方式管理以及用药管理5个方面内容。
1.3.2.3 高血压管理方案的监督落实 (1)个体化管理方案：社区护士定期实施电话随访和上门随访，频率分别是1次/2周、1次/月。上门随访过程中，社区护士为患者测量血压，询问、检查患者个体化管理方案的落实情况，针对患者未做到的内容进行加强健康教育。在用药管理方面，社区护士应告知患者所服药物的名称、剂量、药理作用、不良反应及谨防服用降压药物所致的急性低血压，嘱其遵医嘱用药，并取得患者及其家属的理解、配合。其次，社区护士应了解患者病情进展情况，如并发症情况、血压控制情况、药物不良反应等，与临床专家及社区医生沟通，寻求指导，并根据患者个体情况对管理方案进行调整。同时，收集随访过程中发现的共性问题或大部分患者感兴趣的问题，将其作为后续健康教育的主题，着重讲解。(2)群体健康教育：除了实施个体化管理方案外，社区护士还应组织、安排临床专家及社区医生开展群体健康教育，频率为1次/2个月，用药管理健康教育内容包括：高血压药物治疗特点，常用降压药物种类、用法及注意事项，常用降压药物的不良反应及禁忌证，降压药物服药误区，避免忘记服药小窍门等。群体健康教育的开展形式包括专题讲座、小组讨论，鼓励服药依从性好的患者进行现身说法，分享个人心得，共同参与经验交流，并发放健康教育手册。
1.3.3 调查工具
1.3.3.1 一般资料问卷 由研究者自行设计，并在20例高血压患者中进行预调查，针对患者反馈的问题对问卷部分文字表述进行调整而最终确定一般资料问卷，内容包括社会人口学资料(性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、个人月收入、家庭月收入、医保情况)以及高血压基本资料(高血压病程、高血压并发症情况)。
1.3.3.2 服药自我效能量表(MASES) 采用MASES评价高血压患者干预前后服药自我效能情况。MASES是OGEDEGBE等[7]于2003年对高血压患者的访谈内容进行分析、发展而来的。MASES在国外高血压患者服药自我效能相关研究中已被广泛应用，其Cronbach′s α系数为0.95，国内学者已实现了该量表的汉化，研究显示，中文版MASES的Cronbach′s α系数为0.841，内容及结构效度满意，适用于中国人群[1]。本文采用中文版MASES，其包括26个条目，分别描述了服用降压药物所遇到的26种日常情景，包括促进、障碍2个维度。该量表采用Likert 4级评分，完全没有(计1分)、有一些(计2分)、很有(计3分)、完全没有(计4分)，总分104分，得分越高表示患者服药自我效能越高。
1.3.3.3 Morisky服药依从性量表(MMAS-8) 采用MMAS-8评价高血压患者服药依从性。MMAS-8是MORISKY等[8]于2008年在Morisky自我报告服药依从性问卷(MAQ)的基础上发展而来的，与MAQ相比，MMAS-8考虑了影响高血压患者服药依从性的周围环境因素，其Cronbach′s α系数为0.83，灵敏度为0.39，特异度为0.35，信效度高于MAQ。MMAS-8已被国内外学者广泛用于评价高血压患者的服药依从性[9]。MMAS-8共有8个条目，前7题计分采用二分类计分法(即“否”计1分、“是”计0分)，第5题采取反向计分(即“否”计0分、“是”计1分)；第8题采用Likert 5级评分，依次为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”，分别计1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，总分8分，得分越高表示患者的服药依从性越好。
1.4 评价方法 干预前应用一般资料问卷、MASES、MMAS-8对两组患者进行基线调查；干预后半年、1年再次测评MASES、MMAS-8得分。分析干预时间、干预方法2个主效应对患者服药自我效能及服药依从性的影响程度。
2 结果
2.1 失访情况 最终完成研究者175例(干预组88例，对照组87例)，5例患者失访，原因分别为2例患者外迁(不返回长沙)，1例患者因脑血管意外死亡，2例患者因自觉血压控制良好、无需治疗而中途退出研究。
2.2 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、个人月收入、家庭月收入、医保情况、高血压病程、高血压并发症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。
2.3 两组患者干预前及干预后半年、1年MASES、MMAS-8得分比较 干预方法与干预时间在MASES、MMAS-8得分上存在交互作用(P<0.05)；干预方法与干预时间在MASES、MMAS-8得分上主效应显著(P<0.05)。干预前，两组患者MASES、MMAS-8得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后半年、1年，干预组患者MASES、MMAS-8得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组干预后半年、1年MASES得分高于干预前，干预后1年MASES得分高于干预后半年，差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预后半年、1年MMAS-8得分高于干预前，干预后1年MMAS-8得分低于干预后半年，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
3 讨论
3.1 社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式可提高患者服药自我效能 自我效能是个体对自身能否实施某一行为的期望及信心程度，可影响患者健康行为。关于高血压患者自我效能的研究已较多，并得出高血压患者自我效能的提高有利于控制血压，促进患者实施自我管理，可改善患者的生活质量[10-12]。自我效能与服药依从性之间存在密切关系，且已被证实是影响高血压患者服药依从性的重要因素[13]。因此，提高患者服药自我效能被认为是改善服药依从性、提高血压控制率的一项有效措施[1]。本研究对干预组高血压患者实施社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式，干预后半年、1年MASES得分均明显高于对照组；患者MASES得分在不同干预方式不同干预时间的变化不同，且干预组不同干预时间MASES得分变化较大。
表1 两组患者一般资料比较〔n(%)〕
表2 两组患者干预前及干预后半年、1年MASES、MMAS-8得分比较，分)
注：MASES=服药自我效能量表，MMAS-8=Morisky服药依从性量表；与对照组比较，aP<0.05；与干预前比较，bP<0.05；与干预后半年比较，cP<0.05
本研究中，社区护士主导的多学科合作的社区慢性病管理团队在收集、分析了干预组患者服药种类、药物剂型、服药依从性、药物不良反应、血压控制等情况后，为不同患者制订个体化管理方案，临床专家、药剂师、社区医师合作为患者调整用药，社区护士进行入户随访时为患者测量血压(或自测血压)，能更好地帮助患者坚持、合理用药[5]。其次，社区护士组织开展的专家讲座、小组讨论、患者现身说法等，为缺乏亲身体验的患者提供了间接经验，同时社区护士在电话随访、入户随访过程中开展健康教育、进行言语劝说，均提高了患者的自我效能。个体自我效能的来源主要有直接性经验、替代性经验、言语劝说和其他社会心理支持等方面[14]，与李艳红等[10]研究中护士直接开展自我效能相关培训相比，本研究更加强调社区护士在高血压管理中的协调、组织能力，多学科合作的团队管理模式使高血压患者能够接受临床医生、药剂师、心理咨询师等多方位的信息，对提高自我效能意义显著。
3.2 社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式可提高高血压患者的服药依从性 目前，高血压患者主要依靠坚持长期、规律服用降压药物来控制血压，其服药依从性则指就医后患者服药行为(包括服药剂量、时间、饮食禁忌等)与医嘱的一致程度，受患者年龄、文化程度、躯体健康水平、家庭支持、经济水平、服药种类等诸多因素影响[4-5]，与高血压的控制率、心血管意外等严重并发症的发生密切相关[15-16]。本研究结果显示，干预后半年、1年MMAS-8得分均明显高于对照组。分析原因包括：(1)新型社区慢性病团队管理模式更重视健康教育：社区护士详细讲解高血压服药相关知识，提高患者服药认知度，使患者明确合理、规范用药对疾病转归的重要性，从而提高服药依从性。(2)新型社区慢性病团队管理模式注重落实监督：社区护士采取电话随访、上门随访的形式，对患者的服药行为进行监督，发挥了提醒、促进、激励的作用。(3)新型社区慢性病团队管理模式进行个体化指导：针对服药依从性较好但血压控制持续不佳或服药种类不合理、药物不良反应较大的患者，临床专家、药剂师与社区医生对患者的药物治疗方案进行调整，确定最佳药物治疗方案。查阅现有提高高血压患者服药依从性的相关文献发现，常见的干预措施包括健康教育、建立健康档案以及给予生活、药物、心理指导等方面，但其主要实施者为护理人员[17]。而本研究中，其干预实施者为多学科慢病管理团队，患者能够得到更专业的服药指导，对医护人员的信任感增加，有助于提高患者的服药依从性。
但本研究中，干预后1年干预组的服药依从性差于半年前，提示随着干预时间的延长，干预对于服药依从性的影响效果降低，原因可能是患者经过一段时间的规律服药后血压平稳，对坚持服药缺乏敏感性而不愿再服药，这与王蕊等[3]、代亚丽等[18]研究结果一致，提示应加强长期干预。
综上所述，社区护士主导的新型社区慢性病团队管理模式可以提高高血压患者的服药自我效能及服药依从性，但随着干预时间的延长，患者的服药依从性有所下降。本研究中新型社区慢性病团队管理模式着重强调社区护士在社区高血压团队管理中的重要作用，对今后社区高血压等慢性病管理相关研究具有一定借鉴意义。
作者贡献:王莎负责检索文献、文章的设计与构思、数据收集及数据分析、文章撰写；杨洪华负责资料收集及整理；王秀华、刘丹负责文章质量控制及指导，对文章整体负责，监督和管理。
本文无利益冲突。
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(本文编辑：毛亚敏)
ImpactofCommunityNurse-ledNewTeamModelofCommunity-basedChronicDiseaseManagementontheMedicationAdherenceSelf-efficacyandMedicationAdherenceinHypertensivePatients
WANGSha1,YANGHong-hua2,WANGXiu-hua3*，LIUDan3
1.No.1(31ward)，GeneralSurgeryDepartment，theThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China2.GeriatricsCardiologyDepartment，XiangyaHospitalCentralSouthUniversity,Changsha410008,China3.NursingSchool，XiangyaSchoolofMedicine，CentralSouthUniversity，Changsha410013,China
*Correspondingauthor:WANGXiu-hua,Professor;E-mail：xiuhua203@163.com
ObjectiveTo explore the impact of community nurse-led team model of community-based chronic disease management on the medication adherence self-efficacy and medication adherence in hypertensive patients,in order to offer support for community-based management of chronic disease in the future.MethodsWe carried out this study between December 2014 and December 2015.The study sample comprised 180 participants who were divided equally into two groups:90 from the Wangyuehu Community Health Service Center(intervention group) and other 90 from the Hexinyuan Community Health Service Center(control group).All of them were selected from those hypertensive patients whose medical records were established and maintained in the above centers by systematic random sampling.Patients in the intervention group
nurse-led team model of community-based chronic disease management services,and those in the control group received the conventional community-based health services.The medication adherence self-efficacy was assessed by Medication Adherence Self-efficacy Scale(MASES),and medication adherence was assessed by Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8) before intervention,at the end of 6-month intervention,and at the end of 1-year intervention,respectively.And the results of the three assessments of medication adherence self-efficacy and medication adherence were compared between the two groups.ResultsTotal 175 cases(88 in the intervention group,and 87 in the control group) completed the intervention,the other 5 cases were lost to follow up.The method and duration of intervention exerted interaction effects on the scores of MASES and MMAS-8(P<0.05).Moreover,they produced significant main effects on the scores of MASES and MMAS-8(P<0.05).Before intervention,both groups had similar scores of MASES and MMAS-8(P>0.05).However,the scores of MASES and MMAS-8 were much higher in the intervention group at the end of 6-month intervention and 1-year intervention(P<0.05).The score of MASES in the intervention group before intervention was lower than that the end of 6-month intervention,and the end of 1-year intervention(P<0.05);and the score of MASES in the 1 years after the intervention was higher than that in the end of 6-month intervention(P<0.05).With view to the scores of MMAS-8 for the intervention group,the latter two assessment results were both higher than the first assessment result(P<0.05),but the third assessment result was lower than the second assessment result(P<0.05).ConclusionThe nurse-led team model of community-based chronic disease management can significantly improve the medication adherence self-efficacy and medication adherence in patients with essential hypertension.However,the intervention effect on the medication adherence of these patients could decrease over time.
Hypertension；Community medicine；Nurses；Group management；Self-efficacy；Medication adherence
中华医学基金会(CMB)四校联合基金项目(11-085)
R 544.1
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.028
2017-04-02；
2017-08-03)
1.410013湖南省长沙市，中南大学湘雅三医院普外一科31病室
2.410008湖南省长沙市，中南大学湘雅医院老年心内科
3.410013湖南省长沙市，中南大学湘雅医学院护理学院
*通信作者：王秀华，教授；E-mail：xiuhua203@163.com
